Удаление гигантских доброкачественных и некоторых злокачественных опухолей крестца

Доброкачественные опухоли крестца, особенно неврогенного происхождения — неврилеммомы, нейрофибромы, достигают иногда очень больших, даже гигантских размеров. Они смещают кверху и деформируют мочевой пузырь, затрудняют акт дефекации, что заставляет накладывать противоестественный задний проход, поскольку хирурги-онкологи признают этих больных неоперабельными.

Нами в 1972 г. была разработана и осуществлена у 12 больных методика оперативного удаления этих опухолей из двух внебрюшинных и заднего срединного доступов (рис. 43.17).

Ангиографическое обследование позволило установить: бифуркация аорты и нижняя полая вена у этих больных резко смещены вверх до диска между II и III поясничными позвонками (в норме это нижняя половина IV поясничного позвонка); общие и наружные подвздошные сосуды резко раздвинуты в стороны, однако верхний полюс и боковые отделы опухоли располагаются еще выше и кнаружи от прохождения магистральных сосудов и бифуркации аорты, т.е. они проходят в глубоких бороздах опухоли, и непременное условие для ее удаления из двух внебрюшинных доступов с двух сторон выделить, мобилизовать и сместить из борозд магистральные сосуды, которые резко натянуты, просвет их резко сужен и они напоминают простые соединительные тяжи.


Рис. 43.17. Гигантская неврилеммома крестца.
а — ангиограмма: хорошо видно, что опухоль приподняла бифуркацию аорты и резко раздвинула в стороны общие, внутренние и наружные подвздошные сосуды. Из-за резкого сужения дистального отдела сигмовидной кишки в этом отделе образовался каловый камень;
б — при заполнении прямой кишки бариевой смесью видна суженная и резко смещенная влево прямая кишка, а над гребнем подвздошной кости — расширенная сигмовидная кишка и каловый камень, окруженный бариевой смесью;
в — сразу же после операции каловый камень провалился в ампулу прямой кишки. Хорошо видна линия резекции крестца, проходящая по нижней границе I крестцового позвонка.

Затем мобилизуют мочеточники, мочевой пузырь, верхнюю и переднюю поверхности опухоли, так что рука хирурга из одного разреза по передней их поверхности может быть выведена в другой (рис. 43.18). После мобилизации бифуркации аорты и нижней полой вены, перевязки срединной артерии и вены крестца можно обнаружить истинную верхнюю границу опухоли в крестце; по возможности мобилизуют нервные корешки, выполняют остеотомию крестца на глубину 1 — 1,5 см, раны зашивают, больного переворачивают на живот. Осуществляют задний срединный доступ с ламинэктомией крестца, выделяют, перевязывают и пересекают спинномозговой мешок, выделяют корешки, мобилизуют крестец, прямую кишку, проводят остеотомию крестца и удаляют его вместе с опухолью. Рану зашивают (рис. 43.19; 43.20).

В раннем послеоперационном периоде иногда приходится удалять по частям (кускованием) обызвествленные в своей центральной части гигантские каловые камни, а у больных с наложенным ранее противоестественным задним проходом закрывать его.

Иссечение метастазов хордомы вместе с рубцовой тканью в области резецированного крестца, пораженного опухолью, одновременно с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки

Выполнение операции (модификация операции Зацепина, 1984).

После резекции крестца, пораженного хордомой, часто возникают рецидивы, особенно рецидивы хордомы в клетчатке, рубцовой ткани по задней поверхности прямой кишки. При этом трудно решить — что это: развитие парабластоматозных метастазов или рецидивных узлов! Однако клинические наблюдения показывают, что они располагаются в клетчатке и рубцах после первой операции и располагаются по задней поверхности ампулы прямой кишки. Эти рецидивные узлы хорошо пальпируются сзади через кожу и пальцем через заднюю стенку прямой кишки, причем они почти прилежат к стенке кишки, хотя непосредственно с ней и не связаны.

При удалении рецидивов обычно иссекают операционный рубец и далее среди рубцов и прямокишечной клетчатки отыскивают рецидивный узел, иногда их бывает несколько и располагаются они рядом, а иногда на довольно большом расстоянии один от другого. Зрительная ориентировка мало что дает, узел лежит настолько близко к стенке прямой кишки, что хирург или ассистент, вводя в ампулу палец и ориентируясь на дополнительный источник ощущений, иссекает рецидивный узел. Операция эмоционально очень напряжена, постоянно можно поранить стенку прямой кишки. Часто через несколько месяцев опять обнаруживают метастазы, требующие новой операции, и так бывает 2—3 раза, пока от последующей операции не отказывается или больной, или хирург.

Возникает ситуация, когда появляются показания к транслюмбальной ампутации, но, как известно, на нее редко решаются как больные, так и хирурги.

Поскольку рецидивы, метастазы хордомы, как правило, появляются кзади от прямой кишки, мы решили предложить операцию иссечения рецидивных узлов одновременно с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Ясно, что нужно научиться ставить показания и накопить клинический материал, чтобы высказать окончательное суждение.


Рис. 43.18. Громадная эпендимома крестца у больной 17 лет.
а — разрушение всего крестца, за исключением верхней половины I позвонка; б — при мобилизации передней и верхней поверхности опухоли, которая распространялась значительно выше пупка, хорошо видна рука хирурга, мобилизующая переднюю поверхность опухоли и проникшая из одного внебрюшинного доступа в другой на противоположной стороне; в — опухоль длиной 25 см удалена из заднего доступа.


Рис. 43.19. Соотношение гигантской опухоли, исходящей из передней поверхности крестца, с аортой, нижней полой веной, подвздошными сосудами, мочевым пузырем, брюшинным мешком. Хорошо видно, что бифуркация аорты и нижней полой вены на значительное расстояние приподнята над передней поверхностью позвоночника. Из боковых доступов возможно выделить аорту, нижнюю полую вену и подвздошные сосуды из глубоких борозд в боковых поверхностях опухоли, отделить заднюю поверхность опухоли от передней поверхности позвоночного столба, мочеточников, мочевого пузыря, брюшины, выделить нервные корешки и надсечь переднюю поверхность крестца сразу же выше границы опухоли.

Поскольку модификаций операций на прямой кишке предложено очень много, мы приводим нашу модификацию, используя описание операций на прямой кишке С.А.Холдина и Ш.Дробни.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с иссечением метастазов и рубцовой ткани в области резецированного крестца по поводу хордомы по Зацепину. Срединное нижнее чревосечение при тренделенбурговском положении больного. После осмотра органов брюшной полости и дна малого таза в левой подвздошной области выполняют небольшой косой разрез, через который выводят проксимальный отрезок толстой кишки для образования одноствольного ануса.

Определяют длину брыжейки сигмовидной кишки, особенности расположения кровеносных сосудов.

С.А.Ходдин рекомендует начинать мобилизацию сигмовидной кишки с рассечения брюшины на уровне promontorium или несколько выше на месте перехода правого листка брыжейки в заднюю периостальную брюшину правого брыжеечного синуса. В забрюшинном пространстве необходимо рассечь фасцию, являющуюся верхним концом собственной фасции прямой кишки над позвоночником и сосудами. После этого обнажаются аорта на месте бифуркации, общие подвздошные сосуды и средняя крестцовая артерия, которую сразу же перевязывают. Разрез брюшины продолжают вокруг кишки слева спереди вниз. Окружающую прямую кишку клетчатку инфильтрируют 0,5 % раствором новокаина.

Затем в основном тупо, иногда ножницами начинают мобилизацию прямой кишки, приподнимают верхний край собственной фасции прямой кишки и пальцы правой руки вводят по передней поверхности крестца — между ним и фасцией; здесь мобилизация происходит легче, удаляют всю параректальную клетчатку, лимфатические узлы, не повреждая ветвей верхней прямокишечной артерии.

При рецидивах хордомы мобилизацию проводят до уровня резекции крестца — дистальнее начинается соединительный рубец после первой операции (резекция дистального отдела и удаление его с опухолью). Рубцовая ткань очень плотная, интимно спаянная с прямой кишкой спереди и кожей — кожным рубцом — сзади. В рану вводят тампон. Приступают к выделению прямой кишки по боковым поверхностям. Начинают с обнаружения левого, затем правого мочеточника, отодвигают их кнаружи вместе с листком брюшины и отделяют ампулу прямой кишки от подвздошных сосудов. Эту манипуляцию выполняют до тазового дна, на уровне которого приходится пересекать средние и прямокишечные сосуды. Кровотечение из них обычно умеренное и достаточно тампонады. При возникновении сильного кровотечения необходимо перевязывать подчревные артерии. Заканчивают отделение прямой кишки спереди у женщин от матки и влагалища, у мужчин — от мочевого пузыря и предстательной железы. Все манипуляции следует проводить очень осторожно. Поврежденные органы должны быть тщательно ушиты.

Поскольку при первой операции все хирургические манипуляции осуществляют по задней поверхности прямой кишки, рубцового процесса по передней поверхности ампулы ожидать не приходится.

Следующий этап — перевязка и пересечение приводящих сосудов, питающих дистальный отрезок толстой кишки.

Рассекая брюшину на боковых листках брыжейки сигмовидной кишки, доходят до места их прикрепления к кишке. Выделяют ствол верхней прямокишечной артерии у самого отхождения его от нижней брыжеечной артерии, пересекают и перевязывают верхние прямокишечные сосуды, а по показаниям — нижние сигмовидные артерии и, идя к брыжеечному краю кишки, перевязывают краевой сосуд и другие мелкие ветви.

Между двумя крепкими зажимами пересекают кишку и оба конца ее погружают кисетными швами. Извлекают заведенные в малый таз марлевые тампоны и проталкивают дистальный отрезок кишки как можно дистальнее. Рядом узловых швов восстанавливают тазовое дно брюшины, над погруженным дистальным отделом кишки необходимо добиться полного герметизма (для восстановления тазового дна иногда приходится подшивать к брюшине, покрывающей матку, мочевой пузырь или использовать большой сальник). Если рецидив опухоли очень велик и не помещается в малом тазу, приходится приступать к мобилизации опухоли (рецидива) из заднего разреза и после смещения опухоли кзади закончить формирование дна таза. Проксимальный конец кишки выводят в дополнительный небольшого размера — не больше диаметра выводимой кишки — косой разрез в левой подвздошной области на уровне передневерхней подвздошной ости, разделяя мышечные волокна тупо вдоль их расположения. Края париетальной брюшины сшивают с краями кожной раны, для защиты клетчатки от инфекции через отверстие выводят проксимальный конец кишки и подшивают оставшимися кожно-брюшинными швами. Брюшную полость зашивают наглухо.

Больного переворачивают на живот, подложив очень высокий валик под лобковую область и опустив бедра.

Задний проход наглухо закрывают подкожным швом и циркулярный разрез, окаймляющий рубец после первой операции, проходящий по линии остистых отростков крестца и достигающий обычно остистых отростков верхних крестцовых позвонков. Иссекать рубец не следует, поскольку он остается на препарате. Хирург приступает к мобилизации мягких тканей обеих ягодиц так, чтобы в верхнем отделе по опилу крестца, произведенному во время первой операции, дойти до полости раны, сделанной во время первого этапа второй операции. В нижнем отделе раны мобилизуют ишиоректальную клетчатку, отделяют ампулу прямой кишки по боковым поверхностям, оставляя всю клетчатку и рубцовую ткань вместе с рецидивными узлами на задней поверхности ампулы прямой кишки, с боков отделяют от костно-связочного аппарата таза, а спереди и внизу у женщин — от влагалища и матки, а у мужчин — от мочевого пузыря. После этого ампулу прямой кишки удаляют со всей клетчаткой и рецидивными узлами, располагающимися по задней поверхности. Мы ни разу не видели и не находили указаний в литературе на возникновение рецидивного узла хордомы по передней поверхности ампулы прямой кишки.

Рану, по мнению С.А.Холдина (1955), тампонируют резиновой перчаткой с отрезанными пальцами, в которую вводят 3—4 больших тампона, смоченных вазелиновым маслом, пихтовым бальзамом, касторовым маслом или какой-либо мазью. Тампоны удаляют постепенно.

Комбинированная одномоментная брюшно-анальная резекция прямой кишки

По мнению С.А.Холдина (1955), операция осуществима лишь при наличии ряда благоприятных условий. Мы не будем переписывать все эти условия, а отсылаем к первоисточнику.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки протекает идентично брюшно-промежностной экстирпации.

Первый этап.

Выполняют срединный разрез от пупка до лобка, после мобилизации тазового конца кишки от уровня промонториума до диафрагмы таза приступают к мобилизации дистального отдела сигмовидной кишки: рассекают листки брыжейки вверх и боковую париетальную брюшину вдоль нижнего отдела кишки. Выделяют, перевязывают и пересекают верхнюю прямокишечную артерию вблизи ее отхождения от нижней брыжеечной артерии, а также одну или две сигмовидные ветви и рассекают брыжейку в направлении к краевой дуге — только после этого удается расправить и удлинить кишку.

Как указывает С.А.Холдин (1955), сохранение краевых дуг и только одной из сигмовидных артерий или даже левой ободочной артерии, по которой кровь поступает в анастомозирующие друг с другом краевые дуги, обеспечивает надежное питание низводимой части кишки. После перевязки сосудов определяют на кишке зону хорошего кровообращения и ее границу с плохим и накладывают на этой границе опознавательный шов; низводят мобилизованную кишку в малый таз и в верхнем отделе несколько в косом направлении обшивают ее брюшиной. Брюшную полость зашивают.

Второй этап.

Больного переворачивают на живот с валиком под область лобковых костей и опускают бедра. В прямую кишку вводят тампон. Иссекают операционный рубец после первой резекции крестца и удаления опухоли — разрезы делают с двух сторон от рубца, рассекая кожу, подкожную клетчатку и фасцию, и препарируют в стороны, чтобы на самых боковых частях задняя рана соединялась с передней. Делают циркулярный разрез на границе слизистой оболочки анального отверстия и прямой кишки; по задней поверхности продольный разрез, обычно не доходящий до ануса на 5— 6 см, соединяют с циркулярным, не рассекая мышц сфинктера ani. Постепенно разрез углубляют на 3—4 см, щадя волокна наружного и внутреннего сфинктера.

Из заднего продольного разреза на 4 см выше ануса справа и слева от прямой кишки соответственно вводят навстречу друг другу указательные пальцы, которые встречаются на ее передней поверхности. Продолжая препаровку из заднего разреза, идут направо и налево кпереди, так что на задней поверхности прямой кишки остаются все метастазы с клетчаткой, рубцовой тканью после операции.

На уровне, где указательные пальцы соединились на передней поверхности прямой кишки, ножницами аккуратно рассекают мышечную оболочку прямой кишки, после чего весь препарат, если возможно, через резко расширенный анальный разрез выводят наружу; кишку спускают так, чтобы в анальном отверстии показалась опознавательная лигатура и несколько выше ее кишку пересекают и несколькими швами подшивают к окружности — краям анальной раны.

Лечение больных с опухолями позвоночника в социальном и медицинском плане — важнейший раздел медицины. Эти больные должны получать лечение у специалистов высочайшего класса в социально оборудованных отделениях, имеющих самую современную аппаратуру и возможность работать совместно с разработчиками такой аппаратуры или инструментария. В работе должны участвовать терапевты, невропатологи, специалисты, владеющие всеми видами лучевой диагностической и лечебной аппаратуры, микрохирурги, патологоанатомы, химиотерапевты. Таких специальных учреждений нужно иметь несколько на страну, ибо доставить даже тяжелобольного в такой центр дешевле, чем госпитализировать его в обычные лечебные учреждения, где большинство больных не получат квалифицированной помощи и погибнут.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых