Сочетанные и комбинированные открытые повреждения кисти

Различные сочетания открытых повреждений кисти составляют 3,3% травм кисти, и число их возрастает за последние годы. В военное время как число, так и разнообразие сочетанных и комбинированных повреждений увеличивается во много раз. Большая часть их возникает при тяжелых травмах, вызывающих обширные раны с повреждениями сухожилий, нервов, с переломами, а также в комбинации с ожогами, отморожениями и инородными телами.

Распознавание открытых сочетанных и комбинированных повреждений не представляет трудностей, лечение требует большой вдумчивости и искусства хирурга. Часто при этих повреждениях встает вопрос, не ампутировать ли кисть.

Приведем две краткие выписки из историй болезней, когда хирург, как часто бывает при этих повреждениях, не достиг удовлетворительного результата, но ни один из пациентов, приспособившись к увечью, не согласился в дальнейшем на ампутацию руки. 32-летней швее X. на левую руку упал раскаленный утюг. В поликлинике распознан ожог III и IV степени тыла левой кисти, наложена повязка с рыбьим жиром, кисть фиксирована на фанерной шине. Через 20 дней ожог не имел склонности к заживлению.


Рис. 148. Открытое комбинированное и сочетанное повреждение левой кисти. Осложненная резаная рана запястья и отморожение пальцев III степени. Неврогенная контрактура кисти, некроз ногтевых пластинок, спаянные рубцы в области запястья и язвенный дерматит (фото с натуры через 100 дней после травмы).


Во время консультации распознан открытый оскольчатый перелом проксимальных фаланг III—IV—V пальцев, открытый перелом II—II I пястной кости левой кисти, осложненный остеомиелитом костных отломков. Больной предложена ампутация пальцев, на которую она не согласилась. В больнице, после подготовки кожи и раны, через 4 нед после травмы под анестезией поперечного сечения на предплечье произведены: секвестрэктомия отломков, резекция пястно-фалангового сустава III пальца и пересадка кожи. Трансплантаты прижились на 80%, ожоговая рана зажила. Несмотря на систематическое комплексное лечение, у пациентки осталась безболезненная, но почти недееспособная левая кисть. Даже функция большого пальца была ограничена из-за стойкой тугоподвижности сочленений.

Через полтора года выяснилось, что X. снова работает швеей, удовлетворена функцией левой руки. Движения I—II пальцев в полном объеме, III—IV пальцы действуют содружественно. В пястно-фаланговых сочленениях подвижности нет, однако за счет функции межфаланговых и, по-видимому, запястно-пястных сочленений пациентка удерживает между кончиками пальцев материал и булавку. Мизинец неподвижен в проксимальном межфаланговом суставе, но и к этому X. приспособилась. Во внешнем виде кисти тоже произошли большие перемены: от спаянного обширного рубца остались следы в виде отдельных рубцов, окруженных здоровой кожей.

Другое наблюдение: 22-летний матрос С. в нетрезвом состоянии порезал левую руку в области запястья. Для остановки кровотечения товарищи перетянули руку шнурком, рану перевязали бинтом. Утром больной был подобран на улице и доставлен в больницу с отморожением обеих рук, ног и ушей. Отморожения всех частей, за исключением левой кисти, были легкими — I—II степени. На левом предплечье полоса некроза, захватившая 2 /3 окружности на уровне кровоостанавливающего шнура. Резаная рана 6,5 см длиной по средней запястной борозде с повреждением лучевой артерии, срединного нерва и сухожилий сгибателей I—II—II I пальцев. Отморожение дистальных фаланг всех пальцев легой кисти III—IV степени.

Произведена перевязка лучевой артерии, рана припудрена порошком борной кислоты, наложена асептическая повязка, рука фиксирована шиной Крамера. Вследствие резкого возбуждения — алкогольного психоза — больной госпитализирован в психиатрическую больницу. Через три недели при переводе больного в хирургическое отделение было установлено: рана в области запястья под струпом, отторгающиеся некротические ткани на пальцах и предплечье. Рука бездеятельна и болезненна. Во время одной из перевязок среди грануляций обнаружен плотно фиксированный осколок стекла. После подготовки кожи и раны на 40-й день после травмы под местным обезболиванием из рубцовых тканей удален осколок стекла и произведен невролиз локтевого нерва. Обнаружено, что срединный нерв запаян в массе рубцовой ткани хрящевой плотности, занимающей область запястного канала и нижнюю треть предплечья. От иссечения этого конгломерата решено пока воздержаться.

Операционная рапа зажила частично первичным натяжением, а часть ее рубцевалась долго, как трофическая язва. Через 100 дней после травмы мы осмотрели руку (рис. 148). На наш взгляд, она являлась скорее обременительной, чем полезной. Однако пациент доказывал, что он повседневно пользуется ею, как подсобной рукой, и от реконструктивных вмешательств отказался.

Приспособляемость пострадавших к увечью кисти отмечается многими современными авторами.

Первичная хирургическая обработка сочетанных ран кисти, произведенная опытным хирургом в надлежащих условиях , дает хорошие результаты, позволяющие восстановить функцию.

Инженер С, 50 лет, при испытании станка получил травму правой кисти. Через 20 мин доставлен в клинику со жгутом на плече. Жгут заменен эластическим бинтом на предплечье. Под наркозом операция первичной хирургической обработки раны (рис. 149, а, б). В процессе операции последовательно произведено: перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги на месте соединения с ветвью лучевой артерии, извлечена металлическая пружина, проникающая в запястный капал, перевязка межкостных и пальцевых артерий I—II пальцев, удаление мелких, свободно лежащих отломков кости, сопоставление отломков проксимальной фаланги с удержанием их круговым кетгутовым швом. Шов сухожилия глубокого сгибателя II пальца на ладони и длинного сгибателя I пальца, периневральный шов ветви срединного нерва к I пальцу. На тыле — шов ветви лучевого нерва и сближение концов ладонного пальцевого нерва указательного пальца. Спят кровоостанавливающий бинт, гемостаз; выпускники в пространство thenar, шов раны (рис. 149, в, г).

Асептическая повязка, иммобилизация, рука уложена на отводящей шине. Заживление с частичным краевым некрозом кожи. Через полгода иссечение стягивающего рубца и свободная пересадка кожи. Исход через 4 года (рис. 149, д): функция I—II пальцев ограничена, но осуществляется захват почти в полном объеме. Контрактура Дюпюитрена у основания V пальца. Специальность и профессия сохранены.

Нельзя забывать, что сберегательное лечение с активной хирургической обработкой обширных, инфицированных огнестрельных ран в годы Великой Отечественной войны, когда еще не было антибиотиков и были ограничены возможности трансплантации тканей и остеосинтеза, сохранило жизнь и трудоспособность многим тысячам раненных в кисть. Мы считаем необходимым привести хотя бы один пример огнестрельного ранения кисти.

Боец И. получил одновременное ранение правой и левой рук. Когда раненый на 4-й день прибыл в госпиталь, в худшем положении была левая кисть. Диагноз: обширное инфицированное ранение левой кисти с отрывом II пальца, размозжением III пальца и пясти, перелом основания IV—V пястных костей. Прогрессирующая раневая инфекция. Лечение закончилось с функционально благополучным исходом,


Рис. 149. Сочеташюе открытое повреждение большого пальца правой руки.
а — вид руки до обработки — I палец и его возвышение размозжены и отделены от ладони сквозной раной; б — оскольчатый перелом пястной кости и проксимальной фаланги (рисунок с рентгенограммы); в, г — вид руки с ладони и с тыла после первичной обработки и шва раны; д — вид руки через 4 года.


В мирное время часто имеется возможность полной хирургической обработки ран как восстановительной операции в ближайшие часы после травмы (М. В. Громов с соавт., 1975; Е. Г. Локшина, П. А. Федотов, 1977; В. А. Сартан, 1977).

Много раз нам пришлось лечить больных с тяжелыми сочетанными повреждениями кисти, и все же мы не можем дать конкретных рекомендаций. Тактика хирурга в этих случаях всегда индивидуальна и подчинена не только тяжести повреждения, но и окружающей обстановке и интеллектуальным особенностям пострадавшего. При современных достижениях медицины хирургическая обработка таких сложных повреждений производится не экстренно, а планово, иногда поэтапно, квалифицированными хирургами и в надлежащих условиях. Среднее число дней нетрудоспособности — 70.

Мы не расширяем эту главу, так как сочетанным и комбинированным повреждениям кисти посвящен ряд диссертаций. Они обсуждались на конференциях и в периодической печати, а главное, пострадавшие с сочетанными повреждениями кисти, как правило, быстро доставляются в стационар и находятся в поле зрения компетентных специалистов.

Совершенствование методов пластической хирургии, остеосинтеза, шарнирно-дистракционных аппаратов, использование лазеров, развитие микрохирургии и реабилитация позволяют в настоящее время достигать весьма обнадеживающих результатов при этих травмах кисти.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти