Виды анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава

Адекватная защита больного при эндопротезировании крупных суставов конечностей может быть достигнута применением общей анестезии, центральных блокад (субарахноидальной, эпидуральной и комбинированной спинально-эпидуральной), высокой проводниковой анестезии стволов и сплетений или их комбинацией. В любом случае основной целью остается безопасность достижения и поддержания анестезии.

Определение «адекватная» анестезия означает соответствие требованиям, предъявляемым к ней всеми участниками оперативного вмешательства. Больной не хочет «присутствовать» на собственной операции, хирург нуждается в «спокойном» и удобно расположенном операционном поле, анестезиолог стремится избежать нежелательных патологических рефлексов, токсического эффекта анестетиков и, наконец, все они хотят нормального неосложненного течения операционного и послеоперационного периодов. Т.М. Дарбинян под адекватностью анестезии предлагал понимать тот уровень защиты организма, который необходим при конкретном хирургическом вмешательстве, и обращал внимание на то, что адекватность анестезиологического пособия величина не постоянная, а зависящая от степени хирургической агрессии.


Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава и его анестезиологическое обеспечение

При эндопротезировании тазобедренного сустава под общей многокомпонентной анестезией достаточная защита оперируемого достигается применением высоких доз наркотических анальгетиков на фоне ингаляции газонаркотической смеси, также обладающей аналгетической активностью, и дополнительными приемами. К последним относится нейровегетативная блокада дроперидолом, ганглиолитиками (пентамин); использование в качестве потенцирующего средства клофелина.

Современные схемы общей анестезии позволяют сократить кровопотерю, выраженность остаточной кураризации, нагрузку на паренхиматозные органы, что, однако, не устраняет полностью эндогенной интоксикации в первые сутки послеоперационного периода.

В настоящее время большинство специалистов склоняются в сторону тех схем (алгоритмов) ведения анестезии, при которых в качестве основного её вида или компонента применяются медикаментозные блокады того или иного уровня.

Ю.Н. Шанин с соавторами основными компонентами интенсивной терапии операционного периода считают многоуровневое «упреждающее» обезболивание; поддержание эффективного легочного газообмена с помощью ИВЛ и динамического бронхоскопического контроля; гемодилюцию, не допускающую гиповолемии и гиподинамии кровообращения; мониторный контроль показателей системы транспорта газов кровью.

Среди показаний к регионарной анестезии, сформулированных А.Ю. Пащуком, четыре сохраняют свое значение и для плановых оперативных вмешательств в ортопедии:

• способность регионарной анестезии облегчать выполнение вмешательств;
• наличие выраженных дистрофических или токсических поражений паренхиматозных органов;
• психологические мотивы - отказ от общей анестезии;
• необходимость избежать проявлений «послеоперационной» болезни.

Для обеспечения операций на тазобедренном суставе, в том числе и ревизионных, в РНИИТО им. P.P. Вредена успешно использовали большинство видов регионарных блокад.

Опыт применения субарахноидальной анестезии (СА) позволил подтвердить следующее. Тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения и деформации позвоночника препятствовали выполнению спинномозговой пункции и делали невозможным осуществление субарахноидальной анестезии в 9% случаев. Быстрое наступление действия, обеспечивающее возможность немедленно начать операцию, выраженная мышечная релаксация являлись привлекательными её особенностями. При эндопротезировании тазобедренного сустава в условиях субарахноидальной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием на фоне относительно устойчивых показателей гемодинамики в отсутствии клинических признаков угнетения дыхания и гипоксемии на этапах подготовки костного ложа и цементного крепления компонентов эндопротеза выявлена тенденция к гиперкапнии и субкомпенсированному ацидозу.

Характерной чертой субарахноидальной анестезии местными анестетиками средней продолжительности действия (лидокаином) было быстрое восстановление болевой чувствительности после окончания его действия и отсутствие или малая выраженность следовой аналгезии. На заключительном этапе вмешательства продолжительностью свыше 1,25 часа требовались дополнительное введение анальгетиков или поверхностная общая анестезия. Этот недостаток утратил свое значение при появлении препаратов типа бупивакаина.

Ускорение перистальтики кишечника под действием субарахноидальной анестезии может привести к подтеканию толстокишечного содержимого вследствие расслабления заднего прохода или дефекации на операционном столе. В ортопедической хирургии любое загрязнение зоны операции означает отмену вмешательства или риск возникновения глубоких гнойных осложнений.

Специфических осложнений удавалось избежать при соблюдении простых мер предосторожности: исключении раздражающих антисептиков при обработке кожи, использовании правильно заточенных игл минимального диаметра с правильной ориентацией среза - параллельно ходу волокон твердой мозговой оболочки или специально предназначенных для субарахноидальной анестезии тонких игл с направителем, предотвращении истечения спинномозговой жидкости Необходимость проникновения в субарахноидальное пространство при отсутствии патологических изменений в находящихся в нем структурах обусловливает реальную возможность весьма редких, но грозных осложнений. Частота их минимальна при низком уровне пункции и распространения анестезии.

При операциях экстренного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов преклонного возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости методом выбора была анестезия с обязательным включением в качестве основного компонента центральной блокады.

Пункционная разновидность эпидуральной анестезии (ЭПА) позволяла сохранить у больных адекватное спонтанное дыхание, устойчивость гемодинамических показателей и кислотно-щелочного состояния. Резорбтивное действие анестетика и наркотического анальгетика вызывало умеренный седативный эффект, что позволяло отказаться от глубокого медикаментозного сна.

Выраженность артериальной гипотонии после развития симпатической блокады потребовала коррекции внутривенным введением растворов или вазопрессоров (в 10% наблюдений). Непременным условием ведения больных считали мониторинг показателей артериального и центрального венозного давления крови, сердечного ритма, насыщения крови кислородом.

Эпидуральное введение морфина (0,07 - 0,08 мг/ кг), не вызывая угнетения дыхания и кровообращения, пролонгировало аналгезию до 24 часов и исключало необходимость повторного использования наркотических анальгетиков. Ясное сознание, отсутствие болей способствовали ранней активизации больных, профилактике гипостатических осложнений.

Выполнение наиболее травматичных оперативных вмешательств обеспечивала пролонгированная эпидуральная анестезия. Наличие катетера в эпидуральном пространстве (ЭП) значительно повышало безопасность метода, исключая необходимость введения больших объемов и количеств местного анестетика, предоставляло возможность продолжить аналгезию в ближайшие 24 - 48 часов после операции.

В то же время нарушения осанки, сопутствующие поражения позвоночника значительно затрудняли пункцию эпидурального пространства и последующее правильное размещение катетера у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями крупных суставов. Невозможность провести катетер встретилась при эпидуральной анестезии в 14,3% случаев.

Каудальный путь введения может быть успешно использован у больных с тяжелыми дегенеративными поражениями или последствиями вмешательств на поясничном отделе позвоночника, препятствующими пункции эпидурального пространства. Каудальная анестезия, являющаяся разновидностью эпидуральной анестезии, технически проста, безопасна, но в пункционном своем варианте при использовании обычных объемов и количеств местных анестетиков не способна блокировать пояснично-крестцовое сплетение в целом. Для таких вмешательств, как эндопротезирование тазобедренного сустава, необходимо выключение 8-10 сегментов, что трудно осуществить однократным введением, не превышая допустимой суммарной дозы местного анестетика.

Каудальная анестезия (КА) при операциях эндопротезирования суставов успешно применялась в сочетании с проводниковой блокадой ветвей поясничной части сплетения. Для эффективной анестезии необходима дополнительная блокада наружного кожного нерва бедра и запирательного нерва. Повторные пункции сакральной мембраны снижали качество и управляемость анестезии. Проведение катетера с проводником-стилетом на большие расстояния связано с повышенной опасностью травматизации вен эпидурального пространства и отклонения его от заданного направления. Катетеризация в столь специфической области нежелательна и в связи с опасностью инфицирования.

За последние годы возможности субарахноидальной и эпидуральной анестезии существенно расширены за счет использования маркаина и маркаина spinal, что, наряду с применением тонких 25 G одноразовых игл, позволило получить качественную анестезию/аналгезию продолжительностью до 4 - 6 часов. Столь же эффективно введение 0,5% маркаина (наропина) эпидурально для купирования болей после операции. Получает все большее распространение комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). С ее применением в 2000 - 2005 гг. в институте выполнено более 2000 вмешательств на проксимальном отделе бедренной кости и крупных суставах нижней конечности, включая их эндопротезирование.

Большая часть комбинированной спинально-эпидуральной анестезии осуществлена в следующей модификации. Пункцию производили срединным доступом в поясничном отделе, используя иглы SPINOCAN® фирмы В. Braun Melsungen AG, а субарахноидальную анестезию осуществляли 0,5% раствором местного анестетика. Затем в том же межпозвонковом промежутке (или на один промежуток выше) выполняли пункцию ЭП с последующей катетеризацией и фиксировали катетер.

В большинстве случаев (95%) при выполнении комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для обеспечения операции ограничились субарахноидальным введением первоначальной дозы местного анестетика (маркаина 0,5% в средней дозе 17,4 мг, у - 1,9 мг; маркаина spinal 0,5% - 16,9, у - 1,8 мг или маркаина spinal heavy 0,5% - 17,0 мг, у - 1,34 мг). В 5% наблюдений дополнительно однократно эпидурально вводили маркаин или лидокаин.

Относительная трудоемкость последовательного выполнения субарахноидальной пункции и катетеризации эпидурального пространства не удлиняла времени их осуществления и получения полного эффекта КСЭА - 29 мин, у - 1,8 мин.

Так как преимущества регионарных методов анестезии особенно ярко проявляются при сохранении спонтанного дыхания, а безопасность при этом определяется возможностью поддержания достаточной перфузии тканей при сохраненном транспорте кислорода, необходимо ведение интраоперационного мониторинга витальных функций с пульсоксиметрией.

Предположительно при выполнении данной модификации комбинированной спинально-эпидуральной анестезии риск осложнений выше, чем при использовании специальных игл: к возможным осложнениям субарахноидальной анестезии прибавляется вероятность осложнений катетеризации ЭП. Нами роста количества осложнений выявлено не было.

За последующие годы удельный вес комбинированной спинально-эпидуральной анестезии при первичных и ревизионных операциях эндопротезирования крупных суставов в институте достиг 98%.


Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава и его анестезиологическое обеспечение

Наряду с ростом абсолютного числа операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, отмечено увеличение доли ревизионного, что объясняется определенным количеством неудач, как и при любом другом сложном хирургическом вмешательстве.

К 1995 г. сотрудники РНИИТО им. P.P. Вредена располагали наибольшим в стране опытом эндопротезирования тазобедренного сустава. Почти у половины больных (41,24%) был установлен тотальный разборный металлокерамический эндопротез тазобедренного сустава, разработанный Российским Центром эндопротезирования крупных суставов на базе РНИИТО им. P.P. Вредена совместно с фирмой «Феникс». Эндопротез тазобедренного сустава «Феникс» представлял собой единственную отечественную конструкцию, разрешенную Комитетом по новой технике к серийному промышленному выпуску для широкого клинического применения. Именно поэтому анализ осложнений, наблюдавшихся при его использовании, и особенности последовавших ревизионных оперативных вмешательств вызывали наибольший интерес.

На 380 имплантаций эндопротеза тазобедренного сустава с 1991 по 1995 гг. было выявлено 148 различных осложнений, потребовавших хирургической ревизии; при этом 27 больных имели несколько осложнений. Повторяемость части осложнений потребовала внесения конструктивных изменений и замены материалов эндопротеза. Ревизионное эндопротезирование выполнено 121 больному.

Независимо от причин, послуживших показанием к реэндопротезированию, хирургам приходится сталкиваться с одними и теми же проблемами. Первой проблемой является подготовка больного к операции и выбор адекватного анестезиологического пособия, принимая во внимание общее состояние, возраст, повторность вмешательства при наличии обширных рубцовых изменений мягких тканей и остеопороза, а нередко и деструкции костной ткани.

Вторая особенность ревизионной операции заключается в нередко возникающих сложностях удаления элементов конструкции эндопротеза, подлежащих замене. Технические трудности могут возникать как при замене одного из компонентов, так и при замене эндопротеза целиком как при безцементной, так и при цементной его установке. Успех этого этапа операции решают инструменты, специально изготовленные применительно к конструктивным особенностям примененного эндопротеза.

Следующей проблемой может стать выбор конструкции и размеров ревизионного эндопротеза, что, в свою очередь, зависит от состояния костного ложа - наличия и величины дефекта костной ткани или ее деструкции, степени остеопороза, наличия перелома бедренной кости, крыши или дна впадины, перелома ножки эндопротеза и кривизны бедренной кости.

Как уже было отмечено, ревизионное эндопротезирование характеризуется значительно большей травматичностью, большей продолжительностью хирургического вмешательства и кровопотерей, При его осуществлении резко увеличивается частота как интра-, так и послеоперационных осложнений.

По мнению В,А. Неверова, ревизионное эндопротезирование - серьезнейшее оперативное вмешательство, имеющее совершенно особую философию, специфические технологии выполнения операции в условиях дефицита костной ткани, иные конструкции имплантатов и инструментария.

Данное вмешательство требует исключительного внимания ко всем его деталям и тщательного планирования. При всем многообразии неожиданностей, которые встречает хирург во время ревизионного эндопротезирования, следует иметь четкий план оперативного вмешательства, не допускающий методических блужданий, но и не исключающий творческого подхода.

Из-за высокой сложности реэндопротезирования эта операция должна выполняться в специализированных центрах опытными хирургами, знакомыми со всеми последствиями неудавшегося эндопротезирования тазобедренного сустава.

Наиболее типичными при ревизионном эндопротезировании представляются следующие ситуации.

Одним из наименее сложных вариантов ревизионной операции можно считать замену вкладыша при его разрушении, требующую только обнажения эндопротеза, вывиха его головки и имплантации нового полиэтиленового компонента.

При разрушении вертлужного компонента, отсутствии выраженного остеопороза или патологического остеолиза, достаточной толщине дна и стенок впадины производится замена его на больший типоразмер.

В случае перелома ножки эндопротеза наибольшую сложность может представлять извлечение дистального её отломка, который может быть удален ретроградно с использованием трепанационного отверстия и специального инструмента-толкателя. При остеопорозе или сопутствующем переломе диафиза во избежание дополнительного ослабления бедренной кости, дистальный фрагмент ножки может быть низведен и удален через коленный сустав или выбит ретроградно толкателем через межмыщелковую область. При отсутствии зоны резорбции вокруг ножки и предполагаемых трудностях при ее удалении осуществляется трепанация диафиза на протяжении.

Замена эндопротеза целиком производится с цементной или гибридной фиксацией компонентов. Самым травматичными вариантами представляются ревизионные вмешательства при замене конструкции ранее установленной на цемент и/или при наличии широкой зоны деструкции костной ткани вокруг имплантата.

В связи с высокой травматичностью ревизионных операций на тазобедренном суставе адекватность защиты больного от ноцицептивных воздействий как в ходе вмешательства, так и в после операционном периоде приобретает особое значение.

Наиболее распространенным видом анестезиологического пособия при ревизионных операциях остается многокомпонентный наркоз с искусственной вентиляцией легких газонаркотической смесью и добавлением препаратов нейролептаналгезии, который постепенно вытесняется общей анестезией с преимущественно внутривенным введением препаратов.

В РНИИТО им. P.P. Вредена для обеспечения ревизионных операций на тазобедренном суставе успешно используется метод комбинированной анестезии, включающий различные регионарные блокады и элементы гипноаналгезии субнаркотическими дозами калипсола и препаратов нейролептаналгезии. Как показал анализ течения операционного периода, комбинированная анестезия обеспечивала полную защиту больного от хирургической агрессии. Гемодинамические показатели отличались стабильностью, что позволяло использовать умеренную гемодилюцию (Ht 32-34%) на фоне медикаментозной гипотонии (клофелин, нитроглицерин).

Реэндопротезирование в большей мере, чем другие вмешательства на крупных суставах, сопряжено с возможностью значительной кровопотери. При большинстве ревизионных операций показано сочетание предоперационной заготовки аутокрови с интра- и послеоперационным возвратом аутоэритроцитарного концентрата системой Ceil Saver.

В рамках настоящего руководства не предполагалось описывать технические детали и методические особенности осуществления того или иного вида анестезиологического пособия. При дальнейшем изложении основное внимание обращено на особенности течения данных оперативных вмешательств, наиболее специфической из которых представляется синдром имплантации.


Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб