Профилактика тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных при эндопротезировании

Н. В. Загородний.

Эндопротезирование крупных суставов в настоящее время переживает очередной всплеск не только за рубежом, но и в нашей стране. Количество эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов составляет от 75% до 80% всех операций многих ортопедических клиник.

На сегодня ежегодно в мире выполняется около 1.500.000 эндопротезировании крупных суставов. Наибольшее количество этих операций осуществляется в США - 500.000, меньше - в Германии (150.000), Дании (40.000). Вместе с тем в России эта цифра составляет только 10.000, хотя потребность в таких операциях в нашей стране очень велика.

С увеличением количества операций растет количество осложнений и среди них ведущее место занимает тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 40-60% случаев после эндопротезирования тазобедренного сустава, а тромбоэмболия легочных артерий - в 5-20% случаев с летальным исходом в 1-3% случаев (Hass S.В.,1996; Lotke Р.А.,1996). В нашей клинике на 1000 эндопротезировании крупных суставов количество тромбоэмболий легочных артерий со смертельным исходом составило 3 случая (0,3%). При этом в одном случае тромбоэмболия легочных артерий наступила на 14 сутки после операции, а у оставшихся двоих пациентов - на 24 и 30 сутки после выписки из стационара.

Помимо чисто медицинской проблемы тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий требуют больших финансовых затрат на их лечение.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий имеют одну отличительную черту, которая всегда готова приподнести неприятные сюрпризы хирургу: многие случаи этого осложнения протекают бессимптомно. Поэтому очень важной становится своевременная диагностика данных осложнений.

Наиболее часто для этих целей используют контрастную венографию, УЗ-сканирование и при обнаружении массивных тромбов производят их удаление или устанавливают кавафильтры.

Многочисленными исследованиями за рубежом было установлено, что тромбы в венах нижних конечностей образуются во время операции, после операции и после выписки пациентов на амбулаторное долечивание (Andressen and Dahl,1997).
Количество случаев тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий после эндопротезирования коленного сустава не уступает количеству данных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Так, тромбоз глубоких вен диагностированный с помощью контрастной венографии некоторые авторы отмечают у 65-88% пациентов, а тромбоэмболию легочных артерий - до 10% пациентов.

Для выработки профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий важно вспомнить патофезиологию образования тромбов. Впервые данный вопрос досконально рассмотрел и описал немецкий ученый Вирхов, который выделил три основных патологических механизма в процессе образования тромбов (отсюда и название: триада Вирхова):
1. Гиперкоагуляция
2. Повреждение эндотелия венозных сосудов
3. Венозный стаз

Кроме указанной триады существует ряд факторов, которые также способствуют возникновению этих осложнений. При эндопротезировании крупных суставов факторами риска можно считать выраженный отек мягких тканей, длительная иммобилизация конечности, использование жгута, термическое воздействие костного цемента, вид обезболивания, возраст больного.

Интересные наблюдения о влиянии обезболивания на тромбообразование провел S.T. Woolson (1996). Автором было отмечено, что тромбоз глубоких вен при использовании во время эндопротезирования крупных суставов интубационного наркоза встречался в 11% случаев, а при использовании перидуаральной анестезии - в 4% случаев. Поэтому в Европейских странах в последние годы предпочтение при данных операциях отдают региональной анестезии, а в США и Канаде - интубационному наркозу.

Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) наступает в результате самой хирургической травмы, повышения активности тромбоцитов и снижения активности антитромбина III. Повреждение эндотелия венозных сосудов происходит в силу чрезмерного сгибания коленного сустава, во время вывиха головки бедренной кости, при использовании жгута и из-за термического воздействия костного цемента, которым производится фиксация компонентов эндопротеза сустава. Венозный стаз с замедлением оттока крови из нижних конечностей развивается в силу длительного нефизиологического положения конечности, из-за развития послеоперационного отека мягких тканей конечностей, а так же из-за погрешностей в уходе.

В последние годы для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий в ортопедии используют три прямых антикоагулянта, которые являются производными гепарина. Для этого последний расщепляют на более мелкие частицы и, удалив ненужные фрагменты, оставляют только части с действующими участками. В этой связи их и называют низкомолекулярными гепаринами. Среди них известные такие препараты как фраксипарин, клексан и фрагмин. Все три препарата разрешены к использованию в лечебных учреждениях России и мало чем отличаются друг от друга. Препараты назначаются вечером накануне операции или за 1-2 часа до операции. Затем подкожно 1 раз в сутки в профилактической дозе до 5-7 суток. При наличии каких-либо отягощающих факторов (ревизионное эндопротезирование, случаи тромбофлебита в анамнезе) длительность применения можно продлить до 30-35 дней.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) ингибируют X фактор каскада свертываемости и тормозят превращение протромбина в тромбин. Важным преимуществом НМГ перед пассивным гепарином является то, что при их использовании нет необходимости контролировать свертывающую систему крови (время свертываемости или время кровотечения).

Этот факт позволяет использовать низкомолекулярные гепарины в амбулаторных условиях. Не утратили своего значения в профилактических целях непрямые антикоагулянты фенилин и варфарин, которые являются производными кумарина. Эти препараты применяются по схемам, начиная с 5-7 дня после операции.

Находят применение в клинике производные индандиона, которые подавляют синтез витамина К и протромбина. Не утратил своего значения в профилактических целях аспирин, прием которого в течение 2 недель после операции снижает количество случаев тромбоза глубоких вен на 25%.

В профилактических целях рекомендуется также внутривенное вливание низкомолекулярных декстранов в количестве до 3 литров, что снижает частоту тромбоза глубоких вен на 20%. Зная механизм образования тромбов и факторы риска можно предложить систему профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Во время операции эндопротезирования крупных суставов целесообразно бинтование обеих конечностей и по возможности придавать конечностям физиологическое положение (т.е. выводить из непривычного положения).

Сразу после операции вечером можно начать активные движения в голеностопных суставах и в суставах здоровой конечности. На второй день после операции необходимо выполнение пассивных движений в оперированном суставе и продолжить активные движения в остальных суставах. Очень важным является изометрическое напряжение мышц оперированной конечности до 300-500 раз в первые сутки, увеличивая их количество до нескольких тысяч в последующие. На вторые сутки после удаления дренажа больному разрешается вставать с постели и начинать ходьбу с помощью костылей.

В последнее время в наших клиниках много внимания уделяется методам компрессии поверхностных вен нижних конечностей. Ранее с этой целью мы использовали эластические бинты. Однако, в последние годы в нашем распоряжении появляется госпитальный трикотаж, который имеет ряд существенных преимуществ перед эластическими бинтами.

Одним из его принципиальных отличий является дозированная компрессия на протяжении конечности, что трудно достичь с помощью эластического бинта. В 2001 г. в Париже на юбилейном Конгрессе SICOT состоялась презентация нового низкомолекулярного гепарина синтетического происхождения. Название нового препарата - пентасахарид, fondaparinux или Arixtra. Препарат своим активным центром (Д, Е, F, G, Н) активизирует антитромбин, переход протромбина принимающий участие в превращении X фактора в Ха. Последний связывает в тромбин и нарушается каскад коагуляции.

Кроме того, своими тремя активными центрами с другого конца молекулы пентасахарида непосредственно связывается с тромбином и выводит его с цикла коагуляции. Проведенные клинические испытания arixtra показали его преимущество перед другими низкомолекулярными гепаринами: препарат вводится после операции, количество профилактической дозы составляет 2,5 мг. Сравнительные испытания его с эноксипарином показали, что количество случаев тромбоза глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава составили только 4 , 1% случаев (по сравнению с 9,2% случаев при использовании эноксипарина). При этом побочные действия arixtra нисколько не превышает таковых при использовании других низкомолекулярных гепаринов.

Важным и до конца не совсем ясным является длительность профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Dahl с соавторами в 1997 году провели интересное исследование, которое наглядно показало, что профилактика НМГ, начатая в госпитале и продолженная в амбулаторных условиях в течение 28 дней снизило количество тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий по сравнению с другой группой больных, где профилактика проводилась только в госпитале.

Выводы:

1. Оптимальные сроки профилактики тромбозов и тромбоэмболии после эндопротезирования крупных суставов остаются не ясными.
2. Однако, применение низкомолекулярных гепаринов в первые 7-10 дней после операции достоверно снижает количество случаев тромбозов.
3. В связи с развитием тромбозов и тромбоэмболии после выписки пациентов из стационара целесообразно продлить курс профилактики НМГ до 30 дней и более.
4. Большой интерес у ортопедов должен вызвать новый синтетический низкомолекулярный гепарин arixtra, который в настоящее время проходит процесс регистрации в РФ.