Профилактика и лечение тромбозов вен нижних конечностей у пострадавших с политравмой

В отделении сочетанной и множественной травмы с 2000 по 2005 год обследовал и 774 больных с сочетанной травмой для определения у них возможного развития тромботических осложнений. В группе обследованных в 85% случаев ТГВ протекал бессимптомно и был выявлен на ультразвуковом триплексном ангиосканировании, которое является наиболее доступным, информативным и воспроизводимым методом диагностики ТГВ у пострадавших с политравмой. Исследование производили 1 раз в неделю в течение всего времени пребывания больного в стационаре. Лабораторная диагностика состояла из определения следующих параметров гемостаза: АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), фибриногена плазмы, протромбинового индекса и количества тромбоцитов. Анализ динамики показателей гемостаза выявил тенденцию к гиперкоагуляции в тесте АЧТВ в группе пострадавших, у которых развились тромботические осложнения. Профилактику ТГВ и ТЭЛА осуществляли при помощи немедикаментозных, медикаментозных и хирургических мер. Немедикаментозные меры профилактики: ранний блокируемый остеосинтез с ранней активизацией больного, ЛФК, эластичное бинтование голеней. Медикаментозные меры профилактики: антикоагулянты - низкомолекулярные гепарины фраксипарин 0,1/10 кг х 2 раза в сутки и клексан 1 мг/кг х 2 раза (строго в соответствии с массой пострадавшего) и антиагреганты: трентал, препараты никотиновой кислоты, реополиглюкин. Интраоперационно и в течение 3 суток после операции в состав инфузионной терапии мы включали ингибитор протеаз апротинин, известный под названием гордокс, контрикал, ингетрил, который уменьшает последствия посттравматического ответа и способствует сохранению динамического равновесия системы гемостаза.

Гордокс вводили перед операцией 500 000 ЕД, а затем 200 000 ЕД каждые 8 часов в течение 2 суток, а ингитрил вводили одномоментно перед операцией в количестве 150 ЕД, далее по 150 ЕД ежедневно в течение 2-3 дней. Антитромботическую профилактику назначали в первые 3 суток после травмы. У 327 больных проводили профилактику с применением низкомолекулярных гепаринов. В этой группе пациентов ТГВ развился у 85 человек (в 26% случаев), ТЭЛА - у 3 больных (в 1%) без летального исхода. В группе пострадавших, получавших только антиагреганты (447 человек), ТГВ развился у 223 больных (в 50% случаев), ТЭЛА - у 16 (в 3.5%), из них в двух случаях с летальным исходом. Хирургической мерой профилактики ТЭЛА являлась имплантация противотромбоэмболического кава-фильтра у 81 пострадавшего при выявлении флотирующего тромба на ультразвуковом триплексном ангиосканировании. Критериями отмены прямых антикоагулянтов являлись: 1) активное движение больного; 2) отсутствие признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей на УЗДГ. Критерием отмены антиагрегантов являлось активное передвижение больного без помощи костылей (1,5-3 месяца после оперативного вмешательства). Несмотря на проведение профилактики у 26% пострадавших развился ТГВ, причинами которого были: несоблюдение дозы низкомолекулярного гепарина, позднее назначение НМГ, ранняя отмена НМГ и (редко) наличие у больного наследственной тромбофилии. Антикоагулянты непрямого действия (АНД) (варфарин, фенилин), а также аспирин (ингибитор циклооксигеназы тромбоцитов), тиклид и плавике (препараты, необратимо изменяющие рецепторы тромбоцитов) назначают пострадавшим с политравмой с развившимся ТГВ только в послеоперационном периоде, так как они значительно усиливают кровотечение. АНД мы применяли под контролем международного нормализованного отношения (MHO), которое поддерживали на уровне 2-3.

Профилактика, своевременное выявление и лечение тромботических осложнений позволили сократить количество ТГВ в группе больных, получавших низкомолекулярные гепарины и антиагреганты, в 2 раза и избежать развития смертельной ТЭЛА.


Бялик Е.И., Семенова М.Н., Хватов В.Б., Белозеров Г.Е., Межебицкая Л.О.
НИИ скорой помощи им. И.В. Склифосовского, г. Москва