Преимущества пластики ороантрального сообщения васкуляризированным субэпителиальным нёбным лоскутом

Удаление премоляров и моляров верхней челюсти может сопровождаться осложнением в виде перфорации верхнечелюстного синуса и развитием перфоративного верхнечелюстного синусита. Традиционно пластику ороантрального сообщения в области удаленного зуба осуществляют с помощью щечного лоскута, реже полнослойным нёбным лоскутом. Каждый из данных методов имеет свои показания, преимущества и недостатки.

Цель исследования — изучить недостатки применения щечного лоскута для пластики ороантрального сообщения и предложить альтернативный метод пластики, позволяющий избежать данных недостатков.

Проведено хирургическое лечение 72 пациентов с хроническим перфоративным верхнечелюстным синуситом и ороантральным сообщением в области удаленного зуба. Из них у 35 пациентов пластику ороантрального сообщения осуществляли щечным лоскутом, у 37 пациентов - васкуляризованным субэпителиальным нёбным лоскутом. Для лечения верхнечелюстного синусита использовали радикальную операцию, особенности проведения которой зависели от характера и выраженности патологических изменений. Результаты лечения наблюдали в динамике, в том числе с учетом изменений конфигурации мягких тканей в области пластики ороантрального сообщения.

Результаты. Пластика ороантрального сообщения трапециевидным щечным лоскутом является прежде всего удобной процедурой, что позволяет использовать ее широко, в том числе и в амбулаторной практике. Наш опыт позволяет утверждать, что при правильном соблюдении методики и учета индивидуальных особенностей с помощью щечного лоскута можно устранить ороантральное сообщение практически во всех случаях. Трудности могут возникнуть при отсутствии межальвеолярной перегородки возле зуба, который граничит с ороантральным сообщением. Кроме того, сформировать щечный лоскут достаточно сложно у пациентов с рецидивом ороантрального сообщения после неудачной пластики щечным лоскутом в связи с Рубцовыми изменениями мягких тканей и отсутствием эффективной микроциркуляции. Однако даже в данных случаях при соблюдении некоторых принципов можно провести ороантральное сообщение щечным лоскутом. Однако в результате в области верхнего свода образуется выраженная складка слизистой оболочки, которая при определенных обстоятельствах может стать серьезным препятствием для ортопедического лечения, особенно с применением съемных протезов.

Анализ результатов пластики ороантрального сообщения с использованием щечного лоскута, проведенной нами у 35 пациентов в динамике, показал, что нарушение конфигурации мягких тканей верхнего свода в разной степени произошло у всех пациентов. Это касалось даже не осложненных, т.е. благоприятных, для проведения данной операции случаев. В одном случае наблюдали рецидив ороантрального сообщения, что подтверждает высокую эффективность данного метода. У одного пациента складка слизистой оболочки стала непреодолимым препятствием для протезирования и потребовалось проведение вестибулопластики.

Для повышения эффективности и устранения других недостатков, присущих методу с применением щечного лоскута, нами предложен способ пластики ороантрального сообщения васкуляризованным субэпителиальным щечным лоскутом. В процессе апробации и дальнейшего использования нам удалось отработать все методические особенности выполнения данной операции и выработать рекомендации по ее эффективному проведению. В частности, препарирование и формирование полнослойного нёбного лоскута следует проводить осторожно, чтобы избежать травмы сосудисто-нервного пучка. Основные трудности могут возникать при расщеплении полнослойного нёбного лоскута на 2 части: наружную - эпителиальную и внутреннюю — субэпителиальную. Однако при приобретении определенных навыков эту процедуру можно проводить достаточно быстро и без повреждения лоскутов. Для этого, чтобы находиться постоянно в подслизистой основе, наружный эпителиальный лоскут при препарировании следует постоянно держать в натянутом состоянии. Кроме того, чтобы не допустить перфорации эпителиального лоскута, его препарирование можно проводить не только острием скальпеля, но и обратной стороной лезвия. В результате освобожденный от десны субэпителиальный лоскут легко перемещается, что позволяет с его помощью закрыть лунку удаленного моляра. Фиксацию субэпителиального лоскута следует осуществлять под несколько отсепарированную десну с вестибулярной стороны лунки с помощью П-образного матрацного шва. Наружный эпителиальный лоскут укладывают на его прежнее место, фиксируют узловыми швами и в отличие от методики с применением полнослойного нёбного лоскута полностью закрывается дефект на нёбе.

Результаты. Нами было прооперировано 37 пациентов. Результаты хирургического лечения во всех случаях были положительными. Рецидивов ороантрального сообщения не наблюдали, конфигурация мягких тканей в области верхнего свода, альвеолярного отростка и нёба не нарушалась. Отсутствовали случаи некроза субэпителиального лоскута, что свидетельствует о его хорошем кровоснабжении. Несмотря на слабую васкуляризацию эпителиального лоскута, случаев его некроза также не выявлено. Достаточно часто в некоторых участках эпителиального лоскута наблюдалась деэпителизация. Восстановление эпителиального покрова происходило в процессе заживления в физиологические сроки. Таким образом, эпителиальный лоскут на нёбе по своей сущности является эффективной биологической повязкой.

Предложенная нами методика является технологичной и может применяться в широкой практике, в том числе в амбулаторных условиях. Основными показаниями для ее проведения могут быть случаи с Рубцовыми изменениями мягких тканей у пациентов с рецидивом ороантрального сообщения и его устранение у пациентов с вторичным отсутствием зубов, требующих ортопедического лечения с применением съемных протезов.

Способ пластики перфорации верхнечелюстного синуса перемещенным васкуляризированным субэпителиальным нёбным лоскутом позволяет ликвидировать ороантральное сообщение с прогнозируемым результатом, избежать при этом нарушений анатомо-топографических соотношений окружающих мягких тканей и создать благоприятные условия для протезирования. Метод может быть рекомендован для использования в клинической практике в контексте предпротезной хирургической подготовки.


А.В. Щипский, П.Н. Мухин
ГОУ ВПО «МГМСУ»