Учебные материалы
Конектбиофарм
Работа
Компании
Реклама от Google
Поверхностные области бокового отдела лица
Категории: Челюстно лицевая хирургия, Абсцессы, флегмоны головы и шеи,
Абсцесс, флегмона скуловой области (regio zygomatica)
Топографическая анатомия
Границы области. Скуловая область соответствует расположению скуловой кости (os zygomaticum), края которой являются границами области (рис. 43): верхняя — нижненаружный край глазницы (выше и кзади располагается передненижний отдел височной области, выше и кпереди — глазница), нижняя — нижний край скуловой кости и ее височного отростка (ниже располагается щечная область), передняя — скулочелюстной шов (кпереди располагается подглазничная область), задняя граница соответствует височноскуловому шву (кзади располагается околоушно-жевательная область).
В подкожной клетчатке скуловой области прослеживаются начальные волокна скуловой мышцы (m. zygomaticus). Чувствительная иннервация обеспечивается ветвями n. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва), двигательная — одноименными ветвями лицевого нерва.
Рис. 43. Скуловая область и смежные с ней области: 1 — скуловая область, 2 — височная область, 3 — область глазницы, 4 — подглазничная область, 5 — щечная область, 6 — околоушно-жевательная область
Кровоснабжение осуществляется скулоглазничной артерией (a. zygomatocoorbitalis), отходящей от поперечной артерии лица.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области 16 15 14 24 25 26 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны скуловой области
Жалобы на боль в скуловой области.
Объективно. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на m. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости — ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны скуловой области
Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса, при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внугриротовым доступом, при флегмоне подкожно-жировой клетчатки используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.
Методика операции вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области внугриротовым доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зубами (рис. 44, А, Б).
3. Отслойка надкостницы распатором в области скулоальвеолярного гребня (crista zygomatico-alveolaris) и кпереди от него.
Рис. 44. Основные этапы операции вскрытия абсцесса скуловой области (поднадкостничного абсцесса) внутриротовым доступом
4. Расслойка мягких тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого вдоль пере дне наружно и поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя (рис. 44, В).
5. Введение через рану в зону гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 44, Г) или так называемого полутрубчатого дренажа, изготавливаемого путем продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки.
Методика операции вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области наружным доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации; наркоз (внутривенный, ингаляционный).
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка (рис. 45, А, Б). Гемостаз. Обнажение нижнего края скуловой кости (рис. 45, В).
Рис. 45. Основные этапы операции вскрытия флегмоны скуловой области доступом со стороны кожных покровов
3. Вскрытие гнойного очага расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом, эвакуация гноя (рис. 45, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 45, Д).
5. Наложение ватно-марлевой асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
Абсцесс, флегмона щечной области (regie buccalis)
Топографическая анатомия
Границы щечной области (рис. 46): верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя — передний край жевательной мышцы m. masseter).
Рис. 46. Границы щечной области (А): 1 — os zygomaticum, 2 — corpus mandibulae, 3 — m. masseter, 4 — glandula
Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы.
В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица — a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена — v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением.
Рис. 47. Локализация гнойно-воспалительного процесса щечной области: 1 — в поверхностном клетчаточном пространстве (над m. buccinator), 2 — в глубоком клетчаточном пространстве (под m. buccinator), 3 — т. buccinator parotis, 5 — ductus parotideus, 6 — ft. Facialis
Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва).
Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области
Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):
Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):
Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.
Рис. 48. Флегмона поверхностного (А) и глубокого (Б) клетчаточных пространств щечной области (схема сечения в горизонтальной плоскости): 1 — поверхностное клетчаточное пространство, 2 — глубокое клетчаточное пространство, 3 — кожа щеки, 4 — слизистая оболочка щеки, 5 — m. buccinator, 6 — т. masseter, 7 — ramus mandibulae
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) — некоторое ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.
Методика операции вскрытия абсцессов флегмон щечной области
Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства — со стороны полости рта.
Рис. 49. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом
При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).
2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.
3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению
к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).
Рис. 50. Основные этапы операции вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступом
5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).
Рис. 51. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса верхнего отдела (А) и нижнего отдела (Б) глубокого клетчаточного пространства щечной области: 1 — glandula parotidea, 2 — ductus parotideus
3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалитель-ного очага, эвакуация гноя.
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
Абсцесс, флегмона околоушно-жевэтелыюй области (regjo parorideomasseterica)
Топографическая анатомия
Рис. 52. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) 1 — os zygomaticum, 2 — m. masseter, 3 — glandula parotidea, 4 — ductus parotideus, 5 — processus mastoideus, 6 — nervus facialis
Границы околоушно-жевательной области (рис. 52): передняя — передний край жевательной мышцы (m. masseter), задняя — линия, проведенная от сосцевидного отростка (processus mastoideus) к углу нижней челюсти, верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus) и часть височной кости с наружным слуховым проходом, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, наружная — кожа, внутренняя — ветвь нижней челюсти, шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).
Рис. 53. Послойная структура околоушно-жевательной области (схема горизонтального сечения): 1— кожа с подкожной клетчаткой, 2А — fascia parotidea, 2Б — fascia masseterica, 3 — gl. parotis, 4 — ramus mandibulae, 5 — m. masseter, 6 — m. sternocleidomastoideus
Послойная структура (рис. 53). Под кожей имеется хорошо выраженная рыхлая клетчатка, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, направляющиеся к мимическим мышцам. Направление основных групп ветвей нерва приблизительно соответствует радиусам, проведенным от основания мочки уха к углу рта, наружному углу глаза. Поверхностно располагаются также ветви поперечной артерии лица (a. transversa faciei из a. temporalis) с соответствующими венами, а также их анастомозы с ветвями лицевой (a. facialis) и щечной артерии (a. buccalis).
Следующий слой — собственная фасция околоушно-жевательной области (f. parotideomasseterica), образующая влагалище для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Характерно, что поверхностный листок фасции (по наружной поверхности железы) сравнительно плотный. Края фасции фиксированы к костным выступам — скуловой дуге, нижнему краю и углу нижней челюсти. Под околоушно-жевательной фасцией располагается жевательная мышца и околоушная слюнная железа, выводной проток которой прилежит к наружной поверхности указанной выше мышцы. Большая часть железы, заключенная в фасциальную капсулу, находится в так называемой позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis), стенками которой являются: спереди — ветвь нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади — сосцевидный отросток с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (m. sternocleidomastoideus), сверху — часть височной кости с наружным слуховым проходом, снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри — шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами. В пределах позадичелюстной ямки глубокий листок фасциальной капсулы околоушной слюнной железы (у задневнутренней поверхности железы) имеет отверстие, через которое проходит глоточный отросток железы. Таким образом, имеется непосредственное сообщение клетчатки, окружающей железу, с окологлоточным клетчаточным пространством.
В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, которая делится здесь на конечные ветви — a. temporalis superficialis, идущую в сопровождении n. auriculotemporalis, и a. maxillaris. С задневнутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности железы образует сплетение (plexus parotideus). Внутри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.
Кпереди от околоушной железы f. parotideomasseterica вновь расщепляется и образует влагалище для жевательной мышцы. Поверх наружного листка фасции жевательной мышцы проходят в радиальном направлении ветви лицевого нерва. Соответственно линии, проведенной от основания мочки уха к крылу носа по наружной поверхности жевательной мышцы, проецируется выводной проток околоушной железы, который, огибая передний край мышцы, направляется в преддверие полости рта.
Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное пространство.
Таким образом, в околоушно-жевательной области существует несколько клетчаточных пространств, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы (рис. 54).
Рис. 54. Возможная локализация гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области: А — в подкожножировой клетчатке, Б — в подфасциальном клетчаточном пространстве, В — в подмышечном клетчаточном пространстве, Г — в клетчатке позадичелюстной ямки, Д — в нескольких клетчаточных пространствах
Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области (regio parotideomasseterica)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки околоушно-жевательной области
Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Рис. 55. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из околоушно-жевательной области: А — из подфасциального клетчаточного пространства, Б — из подкожножировой клетчатки
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство (рис. 55, Б).
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).
Рис. 56. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области
2. Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области (рис. 56, А) разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва (рис. 56, Б, В, Г). При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области (рис. 57) разрез кожи проводят в поднижнечелюстнои области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва (рис. 57, А, Б, В).
3. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя (рис. 56, Д; рис. 57, Д). Окончательный гемостаз.
Рис. 57. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 57, Е).
5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.
Абсцесс, флегмона околоушной области (regio parotidis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области 18 17 16 26 27 28 зубов, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici parotidei (рис. 58).
Рис. 58. Схема расположения поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов головы (по М.Г. Привесу): 1 — nodi lymphatici parotidei, 2 — nodi lymphatici mastoidei, 3 — nodi lymphatici submentales
Характерные местные признаки флегмоны подфасциальиого клетчаточного пространства околоушной области
Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при попытке открывания рта, жевания.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушной области. Кожные покровы обычной окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна в ограниченном количестве или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Рис. 59. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального пространства околоушной области
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального клетчаточного пространства околоушной области
При локализации воспалительного очага в подфасциальном пространстве околоушной области (рис. 59, А):
— обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) либо местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
— разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 59, Б, В).
— расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter) (рис. 59, Г). Гемостаз.
— рассечение скальпелем околоушной фасции (fascia parotidea) на протяжении 0,5-1,0, см (рис. 59, Д) и отслойка ее с помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез от подлежащих тканей.
— рассечение околоушной фасции над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 59, Е).
— вскрытие гнойного очага путем расслоения мягких тканей под околоушной фасцией с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя (рис. 59, Ж).
— окончательный гемостаз, введение в рану ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 59, З).
— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
Абсцесс, флегмона подмышечного клетчаточного пространства жевательной области (regio submasseterica)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в первую очередь, третьего нижнего моляра. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки жевательной области
Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной области, резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания.
Объективно. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы.
Рис. 60. Возможные пути распространения инфекционно-воспалительного процесса из подмышечного клетчаточного пространства жевательной области: А — схема горизонтального сечения, Б — схема фронтального сечения головы через околоушно-жевательную область
Пути дальнейшего распространения инфекции (рис. 60)
Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области
При локализации воспалительного очага в подмышечном пространстве околоушной области (рис. 61, А, Б):
— обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрашонная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.
Рис. 61. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства (spatium submassetericum) околоушно-жевательной области
— разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 61, В, Г).
— расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны вдоль подкожной мышцы (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter) (рис. 61, Д). Гемостаз.
— рассечение скальпелем жевательной фасции (fascia masseterica) в месте прикрепления ее к углу челюсти (рис. 61, Ж) и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти (рис. 61, З).
— отслойка распатором сухожилия жевательной мышцы (m. masseter) от нижней челюсти и вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя (рис. 61, И, К).
— окончательный гемостаз.
— введение через операционную рану в поджевательное пространство трубчатого или ленточного дренажа (рис. 61, Л, М).
— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.
Абсцесс, флегмона позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Инфицированные раны позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici mastoidei.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки
Жалобы на боль, трактуемую часто больным как боль в горле, которая усиливается при попытке открывания рта, жевания, глотания.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости тканей в позадичелюстной области. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий позадичелюстную ямку, давление на который вызывает боль. В виду глубокой локализации воспалительного процесса кожа над ним может иметь обычную окраску. Открывание рта затруднено из-за боли. При отсутствии гнойного паренхиматозного паротита из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В. М. Уварову, А. В. Вишневскому на фоне премедикации.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль края челюсти, отступя от него книзу на 1 см, с продолжением разреза в'позадичелюстную область (рис. 62, В, Г).
3. Расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы (рис. 62, Д).
4. Рассечение околоушной фасции (fascia parotidea) вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) (рис. 62, E, Ж, З). Гемостаз.
5. Вскрытие гнойного очага в позадичелюстной ямке расслоением клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 62, И).
6. Окончательный гемостаз.
7. Введение через операционную рану в позадичелюстное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 62, К).
8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
Флегмона околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
Наличие четырех клетчаточных пространств в околоушно-жевательной области (подкожного, подфасциального, подмышечного и позадичелюстного) определяет возможность различных вариантов их сочетанного поражения гнойно-воспалительным процессом (рис. 63).
Рис. 63. Варианты сочетанного поражения нескольких клетчаточных пространств при флегмоне околоушно-жевательной области: А — подкожного и подмышечного, Б — подкожного и подфасциального, В — подфасциального и позадичелюстного, Г — тотальное поражение клетчаточных пространств околоушно-жевательной области
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области 18 17 16 26 27 28 зубов, нижних третьих моляров, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici parotidei.
Характерные местные признаки флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при открывании рта, жевании.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области, которая может распространяться на позадичелюстную область, на область щеки. Кожные покровы над воспалительным инфильтратом гиперемированы, глубокая пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна в ограниченном количестве или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена. При распространении инфекционно-воспалительного процесса в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области наблюдается ограничение открывания рта в результате контрактуры m. masseter.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Методика операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
Особенность методики операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств (в частности, при поражении подкожной и подфасциальной клетчатки) заключается в том, что для хорошего дренирования всей зоны гнойно-воспалительного процесса используется комбинированный оперативный доступ — поднижнечелюстной и подскуловой. При этом операционные раны в подскуловой и поднижнечелюстной области соединяются между собой.
При сочетанном поражении нескольких клетчаточных пространств (рис. 64, А):
— обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
— разрез кожи в поднижнечелюстной области, окаймляющий угол челюсти, отступя книзу на 1,5-2 см от края челюсти (рис. 64, Б, В, Г). Гемостаз.
Рис. 64. Основные этапы операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
— вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 64, Д).
— смещение кожи верхнего края раны вверх вместе с краевой ветвью лицевого нерва до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter).
— рассечение скальпелем околоушной фасции (fascia parotidea) на протяжении 0,5-0,6 см и отслойка ее с помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез от подлежащих тканей (рис. 64, Е).
— рассечение околоушной фасции над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 64, Ж).
— вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки под околоушной фасцией с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя (рис. 64, 3).
— ревизия позадичелюстной ямки путем расслоения клетчатки, прилежащей к наружной и внутренней поверхностям околоушной слюнной железы (рис.64, И).
— при наличии выраженного ограничения открывания рта — ревизия подмышечного клетчаточного пространства жевательной области путем пересечения сухожилия m. masseter и отслойки этой мышцы с помощью распатора от ветви нижней челюсти.
— разрез кожи в околоушной области параллельно нижнему краю скуловой дуги (рис. 64, К, Л). Гемостаз.
— расслоение подкожно-жировой клетчатки околоушной области по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области, формирование широкого туннеля, соединяющего эти раны (рис. 64, М).
— рассечение скальпелем околоушно-жевательной фасции вдоль нижнего края скуловой кости (рис. 64, Н).
— расслоение с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, заполняющей пространство между околоушно-жевательной фасцией и околоушной слюнной железой и m. masseter, по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области, формирование широкого туннеля, соединяющего две эти раны (рис. 64,0).
— введение в сформированные сквозные туннели в подкожно-жировой и подфасциальной клетчатке околоушно-жеватёльной области ленточных или трубчатых дренажей (рис. 64, П, Р), а также введение дополнительных дренажей в позадичелюстную ямку и в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области.
— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей — подключение аппаратуры, позволяющей осуществлять диализ и вакуумное дренирование раны.
М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи
Топографическая анатомия
Границы области. Скуловая область соответствует расположению скуловой кости (os zygomaticum), края которой являются границами области (рис. 43): верхняя — нижненаружный край глазницы (выше и кзади располагается передненижний отдел височной области, выше и кпереди — глазница), нижняя — нижний край скуловой кости и ее височного отростка (ниже располагается щечная область), передняя — скулочелюстной шов (кпереди располагается подглазничная область), задняя граница соответствует височноскуловому шву (кзади располагается околоушно-жевательная область).
В подкожной клетчатке скуловой области прослеживаются начальные волокна скуловой мышцы (m. zygomaticus). Чувствительная иннервация обеспечивается ветвями n. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва), двигательная — одноименными ветвями лицевого нерва.
Рис. 43. Скуловая область и смежные с ней области: 1 — скуловая область, 2 — височная область, 3 — область глазницы, 4 — подглазничная область, 5 — щечная область, 6 — околоушно-жевательная область
Кровоснабжение осуществляется скулоглазничной артерией (a. zygomatocoorbitalis), отходящей от поперечной артерии лица.
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области 16 15 14 24 25 26 зубов, инфекционно-воспалительные поражения кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной областей.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны скуловой области
Жалобы на боль в скуловой области.
Объективно. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на m. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости — ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны скуловой области
Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса, при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внугриротовым доступом, при флегмоне подкожно-жировой клетчатки используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.
Методика операции вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области внугриротовым доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зубами (рис. 44, А, Б).
3. Отслойка надкостницы распатором в области скулоальвеолярного гребня (crista zygomatico-alveolaris) и кпереди от него.
Рис. 44. Основные этапы операции вскрытия абсцесса скуловой области (поднадкостничного абсцесса) внутриротовым доступом
4. Расслойка мягких тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого вдоль пере дне наружно и поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя (рис. 44, В).
5. Введение через рану в зону гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки (рис. 44, Г) или так называемого полутрубчатого дренажа, изготавливаемого путем продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки.
Методика операции вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области наружным доступом
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации; наркоз (внутривенный, ингаляционный).
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка (рис. 45, А, Б). Гемостаз. Обнажение нижнего края скуловой кости (рис. 45, В).
Рис. 45. Основные этапы операции вскрытия флегмоны скуловой области доступом со стороны кожных покровов
3. Вскрытие гнойного очага расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом, эвакуация гноя (рис. 45, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 45, Д).
5. Наложение ватно-марлевой асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
Абсцесс, флегмона щечной области (regie buccalis)
Топографическая анатомия
Границы щечной области (рис. 46): верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя — передний край жевательной мышцы m. masseter).
Рис. 46. Границы щечной области (А): 1 — os zygomaticum, 2 — corpus mandibulae, 3 — m. masseter, 4 — glandula
Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы.
В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица — a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена — v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением.
Рис. 47. Локализация гнойно-воспалительного процесса щечной области: 1 — в поверхностном клетчаточном пространстве (над m. buccinator), 2 — в глубоком клетчаточном пространстве (под m. buccinator), 3 — т. buccinator parotis, 5 — ductus parotideus, 6 — ft. Facialis
Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва).
Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области
Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):
Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):
Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.
Рис. 48. Флегмона поверхностного (А) и глубокого (Б) клетчаточных пространств щечной области (схема сечения в горизонтальной плоскости): 1 — поверхностное клетчаточное пространство, 2 — глубокое клетчаточное пространство, 3 — кожа щеки, 4 — слизистая оболочка щеки, 5 — m. buccinator, 6 — т. masseter, 7 — ramus mandibulae
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) — некоторое ограничение открывания рта.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.
Методика операции вскрытия абсцессов флегмон щечной области
Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства — со стороны полости рта.
Рис. 49. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом
При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).
2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.
3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению
к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).
Рис. 50. Основные этапы операции вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступом
5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).
Рис. 51. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса верхнего отдела (А) и нижнего отдела (Б) глубокого клетчаточного пространства щечной области: 1 — glandula parotidea, 2 — ductus parotideus
3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалитель-ного очага, эвакуация гноя.
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
Абсцесс, флегмона околоушно-жевэтелыюй области (regjo parorideomasseterica)
Топографическая анатомия
Рис. 52. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica) 1 — os zygomaticum, 2 — m. masseter, 3 — glandula parotidea, 4 — ductus parotideus, 5 — processus mastoideus, 6 — nervus facialis
Границы околоушно-жевательной области (рис. 52): передняя — передний край жевательной мышцы (m. masseter), задняя — линия, проведенная от сосцевидного отростка (processus mastoideus) к углу нижней челюсти, верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus) и часть височной кости с наружным слуховым проходом, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, наружная — кожа, внутренняя — ветвь нижней челюсти, шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).
Рис. 53. Послойная структура околоушно-жевательной области (схема горизонтального сечения): 1— кожа с подкожной клетчаткой, 2А — fascia parotidea, 2Б — fascia masseterica, 3 — gl. parotis, 4 — ramus mandibulae, 5 — m. masseter, 6 — m. sternocleidomastoideus
Послойная структура (рис. 53). Под кожей имеется хорошо выраженная рыхлая клетчатка, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, направляющиеся к мимическим мышцам. Направление основных групп ветвей нерва приблизительно соответствует радиусам, проведенным от основания мочки уха к углу рта, наружному углу глаза. Поверхностно располагаются также ветви поперечной артерии лица (a. transversa faciei из a. temporalis) с соответствующими венами, а также их анастомозы с ветвями лицевой (a. facialis) и щечной артерии (a. buccalis).
Следующий слой — собственная фасция околоушно-жевательной области (f. parotideomasseterica), образующая влагалище для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Характерно, что поверхностный листок фасции (по наружной поверхности железы) сравнительно плотный. Края фасции фиксированы к костным выступам — скуловой дуге, нижнему краю и углу нижней челюсти. Под околоушно-жевательной фасцией располагается жевательная мышца и околоушная слюнная железа, выводной проток которой прилежит к наружной поверхности указанной выше мышцы. Большая часть железы, заключенная в фасциальную капсулу, находится в так называемой позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis), стенками которой являются: спереди — ветвь нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади — сосцевидный отросток с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (m. sternocleidomastoideus), сверху — часть височной кости с наружным слуховым проходом, снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри — шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами. В пределах позадичелюстной ямки глубокий листок фасциальной капсулы околоушной слюнной железы (у задневнутренней поверхности железы) имеет отверстие, через которое проходит глоточный отросток железы. Таким образом, имеется непосредственное сообщение клетчатки, окружающей железу, с окологлоточным клетчаточным пространством.
В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, которая делится здесь на конечные ветви — a. temporalis superficialis, идущую в сопровождении n. auriculotemporalis, и a. maxillaris. С задневнутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности железы образует сплетение (plexus parotideus). Внутри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.
Кпереди от околоушной железы f. parotideomasseterica вновь расщепляется и образует влагалище для жевательной мышцы. Поверх наружного листка фасции жевательной мышцы проходят в радиальном направлении ветви лицевого нерва. Соответственно линии, проведенной от основания мочки уха к крылу носа по наружной поверхности жевательной мышцы, проецируется выводной проток околоушной железы, который, огибая передний край мышцы, направляется в преддверие полости рта.
Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное пространство.
Таким образом, в околоушно-жевательной области существует несколько клетчаточных пространств, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы (рис. 54).
Рис. 54. Возможная локализация гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области: А — в подкожножировой клетчатке, Б — в подфасциальном клетчаточном пространстве, В — в подмышечном клетчаточном пространстве, Г — в клетчатке позадичелюстной ямки, Д — в нескольких клетчаточных пространствах
Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области (regio parotideomasseterica)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.
Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки околоушно-жевательной области
Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.
Рис. 55. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного процесса из околоушно-жевательной области: А — из подфасциального клетчаточного пространства, Б — из подкожножировой клетчатки
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство (рис. 55, Б).
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области
1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).
Рис. 56. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области
2. Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локализации гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области (рис. 56, А) разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва (рис. 56, Б, В, Г). При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области (рис. 57) разрез кожи проводят в поднижнечелюстнои области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей лицевого нерва (рис. 57, А, Б, В).
3. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя (рис. 56, Д; рис. 57, Д). Окончательный гемостаз.
Рис. 57. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жевательной области
4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 57, Е).
5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.
Абсцесс, флегмона околоушной области (regio parotidis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области 18 17 16 26 27 28 зубов, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici parotidei (рис. 58).
Рис. 58. Схема расположения поверхностных лимфатических сосудов и лимфатических узлов головы (по М.Г. Привесу): 1 — nodi lymphatici parotidei, 2 — nodi lymphatici mastoidei, 3 — nodi lymphatici submentales
Характерные местные признаки флегмоны подфасциальиого клетчаточного пространства околоушной области
Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при попытке открывания рта, жевания.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушной области. Кожные покровы обычной окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна в ограниченном количестве или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Рис. 59. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального пространства околоушной области
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального клетчаточного пространства околоушной области
При локализации воспалительного очага в подфасциальном пространстве околоушной области (рис. 59, А):
— обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) либо местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
— разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 59, Б, В).
— расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter) (рис. 59, Г). Гемостаз.
— рассечение скальпелем околоушной фасции (fascia parotidea) на протяжении 0,5-1,0, см (рис. 59, Д) и отслойка ее с помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез от подлежащих тканей.
— рассечение околоушной фасции над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 59, Е).
— вскрытие гнойного очага путем расслоения мягких тканей под околоушной фасцией с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя (рис. 59, Ж).
— окончательный гемостаз, введение в рану ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 59, З).
— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
Абсцесс, флегмона подмышечного клетчаточного пространства жевательной области (regio submasseterica)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в первую очередь, третьего нижнего моляра. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки жевательной области
Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной области, резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания.
Объективно. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы.
Рис. 60. Возможные пути распространения инфекционно-воспалительного процесса из подмышечного клетчаточного пространства жевательной области: А — схема горизонтального сечения, Б — схема фронтального сечения головы через околоушно-жевательную область
Пути дальнейшего распространения инфекции (рис. 60)
Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области
При локализации воспалительного очага в подмышечном пространстве околоушной области (рис. 61, А, Б):
— обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрашонная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.
Рис. 61. Основные этапы операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства (spatium submassetericum) околоушно-жевательной области
— разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae) (рис. 61, В, Г).
— расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны вдоль подкожной мышцы (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter) (рис. 61, Д). Гемостаз.
— рассечение скальпелем жевательной фасции (fascia masseterica) в месте прикрепления ее к углу челюсти (рис. 61, Ж) и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти (рис. 61, З).
— отслойка распатором сухожилия жевательной мышцы (m. masseter) от нижней челюсти и вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя (рис. 61, И, К).
— окончательный гемостаз.
— введение через операционную рану в поджевательное пространство трубчатого или ленточного дренажа (рис. 61, Л, М).
— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.
Абсцесс, флегмона позадичелюстной ямки (fossa retromandibularis)
Основные источники и пути проникновения инфекции
Инфицированные раны позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici mastoidei.
Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки
Жалобы на боль, трактуемую часто больным как боль в горле, которая усиливается при попытке открывания рта, жевания, глотания.
Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости тканей в позадичелюстной области. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий позадичелюстную ямку, давление на который вызывает боль. В виду глубокой локализации воспалительного процесса кожа над ним может иметь обычную окраску. Открывание рта затруднено из-за боли. При отсутствии гнойного паренхиматозного паротита из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки
1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В. М. Уварову, А. В. Вишневскому на фоне премедикации.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль края челюсти, отступя от него книзу на 1 см, с продолжением разреза в'позадичелюстную область (рис. 62, В, Г).
3. Расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны до появления нижнего полюса околоушной слюнной железы (рис. 62, Д).
4. Рассечение околоушной фасции (fascia parotidea) вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) (рис. 62, E, Ж, З). Гемостаз.
5. Вскрытие гнойного очага в позадичелюстной ямке расслоением клетчатки вдоль наружной и внутренней поверхностей околоушной слюнной железы с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 62, И).
6. Окончательный гемостаз.
7. Введение через операционную рану в позадичелюстное пространство ленточного или трубчатого дренажа (рис. 62, К).
8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.
Флегмона околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
Наличие четырех клетчаточных пространств в околоушно-жевательной области (подкожного, подфасциального, подмышечного и позадичелюстного) определяет возможность различных вариантов их сочетанного поражения гнойно-воспалительным процессом (рис. 63).
Рис. 63. Варианты сочетанного поражения нескольких клетчаточных пространств при флегмоне околоушно-жевательной области: А — подкожного и подмышечного, Б — подкожного и подфасциального, В — подфасциального и позадичелюстного, Г — тотальное поражение клетчаточных пространств околоушно-жевательной области
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области 18 17 16 26 27 28 зубов, нижних третьих моляров, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательного пространства, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем с поражением nodi lymphatici parotidei.
Характерные местные признаки флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
Жалобы на сильную боль в околоушной области, усиливающуюся при открывании рта, жевании.
Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушно-жевательной области, которая может распространяться на позадичелюстную область, на область щеки. Кожные покровы над воспалительным инфильтратом гиперемированы, глубокая пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Открывание рта ограничено. При возникновении флегмоны околоушной области вследствие паренхиматозного паротита из протока околоушной слюнной железы выделяется мутная слюна в ограниченном количестве или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клетчатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, но скорость слюноотделения резко снижена. При распространении инфекционно-воспалительного процесса в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области наблюдается ограничение открывания рта в результате контрактуры m. masseter.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Методика операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
Особенность методики операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств (в частности, при поражении подкожной и подфасциальной клетчатки) заключается в том, что для хорошего дренирования всей зоны гнойно-воспалительного процесса используется комбинированный оперативный доступ — поднижнечелюстной и подскуловой. При этом операционные раны в подскуловой и поднижнечелюстной области соединяются между собой.
При сочетанном поражении нескольких клетчаточных пространств (рис. 64, А):
— обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
— разрез кожи в поднижнечелюстной области, окаймляющий угол челюсти, отступя книзу на 1,5-2 см от края челюсти (рис. 64, Б, В, Г). Гемостаз.
Рис. 64. Основные этапы операции вскрытия флегмоны околоушно-жевательной области с поражением нескольких клетчаточных пространств
— вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к центру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя (рис. 64, Д).
— смещение кожи верхнего края раны вверх вместе с краевой ветвью лицевого нерва до появления в ней угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter).
— рассечение скальпелем околоушной фасции (fascia parotidea) на протяжении 0,5-0,6 см и отслойка ее с помощью кровоостанавливающего зажима через этот разрез от подлежащих тканей (рис. 64, Е).
— рассечение околоушной фасции над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима (рис. 64, Ж).
— вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки под околоушной фасцией с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигаемого к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя (рис. 64, 3).
— ревизия позадичелюстной ямки путем расслоения клетчатки, прилежащей к наружной и внутренней поверхностям околоушной слюнной железы (рис.64, И).
— при наличии выраженного ограничения открывания рта — ревизия подмышечного клетчаточного пространства жевательной области путем пересечения сухожилия m. masseter и отслойки этой мышцы с помощью распатора от ветви нижней челюсти.
— разрез кожи в околоушной области параллельно нижнему краю скуловой дуги (рис. 64, К, Л). Гемостаз.
— расслоение подкожно-жировой клетчатки околоушной области по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области, формирование широкого туннеля, соединяющего эти раны (рис. 64, М).
— рассечение скальпелем околоушно-жевательной фасции вдоль нижнего края скуловой кости (рис. 64, Н).
— расслоение с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатки, заполняющей пространство между околоушно-жевательной фасцией и околоушной слюнной железой и m. masseter, по направлению к операционной ране в поднижнечелюстной области, формирование широкого туннеля, соединяющего две эти раны (рис. 64,0).
— введение в сформированные сквозные туннели в подкожно-жировой и подфасциальной клетчатке околоушно-жеватёльной области ленточных или трубчатых дренажей (рис. 64, П, Р), а также введение дополнительных дренажей в позадичелюстную ямку и в подмышечное клетчаточное пространство жевательной области.
— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей — подключение аппаратуры, позволяющей осуществлять диализ и вакуумное дренирование раны.
М.М. Соловьев, О.П. Большаков
Абсцессы, флегмоны головы и шеи
Комментировать:
Похожие статьи:
Синонимы названий антимикробных препаратов
Категории: Челюстно лицевая хирургия, Абсцессы, флегмоны головы и шеи,
Синонимы названий антимикробных препаратов, рекомендуемых к использованию у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи Название рекомендуемых антимикробных препаратов по Российской Фармакопее и номер,..
Операция удаления зуба
Категории: Челюстно лицевая хирургия, Абсцессы, флегмоны головы и шеи,
Операция удаления зуба включает в себя ряд последовательно выполненных приемов, в результате которых после насильственного разъединения тканей из лунки извлекают зуб или корень зуба. Показания к удалению..
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
Категории: Челюстно лицевая хирургия,
Среди различных заболеваний головы и шеи особое место занимает патология жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Более 20 % населения страдает различными формами дисфункции..
Синонимы названий антимикробных препаратов
Категории: Челюстно лицевая хирургия, Абсцессы, флегмоны головы и шеи,
Синонимы названий антимикробных препаратов, рекомендуемых к использованию у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи Название рекомендуемых антимикробных препаратов по Российской Фармакопее и номер,..