Ошибки и осложнения при лечении эпиметафизарных переломов проксимального конца костей предплечья

В Областной детской клинической больнице № 2 г. Воронежа за 10-летний период находились излечении 196 больных с 207 переломами проксимального конца костей предплечья (ПКП). Преобладали изолированные переломы лучевой кости (перелом шейки - 77, остеоэпифизеолиз головки - 7, эпифизеолиз головки - 4) и локтевой (перелом локтевого отростка - 35, венечного - 5), множественных переломов было 16, переломо-вывихов - 63 (Брехта - 25, Мальгеня - 3, Монтеджа - 35). Из районов Воронежской и близлежащих областей направлены 39,3% больных, диагноз при поступлении был правильным только в 12,4% случаев. Мы провели анализ лечения на различных этапах оказания травматологической помощи детям.

На догоспитальном этапе (в ЦРБ, участковых больницах, детских поликлиниках) большинству детей (58) лечение вообще не проводили, 27 больным наложена гипсовая лонгета, троим - импровизированные шины; только 8 больным сделана закрытая репозиция; одному больному произведена открытая репозиция и металлоостеосинтез. У 53 были допущены различные ошибки; чаще всего (81,8%) они обусловлены неправильным диагнозом или недооценкой величины смещения отломков. В результате, врачи либо вообще не проводили лечение, либо отказывались от репозиции, ограничиваясь гипсовой иммобилизацией, или, наоборот, неоправданно расширяли показания к оперативному лечению. Ошибки, допущенные в районных больницах, у 27 детей (50,9%) привели к следующим осложнениям: ложный сустав - 4, замедленное сращение - 2, неправильно срастающийся перелом - 4, неправильно сросшийся перелом - 2 , застарелый вывих головки лучевой кости - 5, застарелые повреждения Монтеджиа, Мальгеня, Брехта - 8, оссификат кольцевидной связки - 1, асептический некроз головки лучевой кости - 1.

В детском травматологическом пункте, организованном при многопрофильной детской клинической больнице, лечение больных с переломами ПКП в ночное время проводится дежурными детскими травматологами. Применяются, как правило, консервативные методы лечения: закрытая репозиция перелома проксимального конца лучевой кости по Свинухову (32,1%), закрытое вправление головки лучевой кости и закрытая репозиция перелома локтевой кости при повреждениях Монтеджиа, Мальгеня и Брехта (16,7%). В случаях незначительного смешения отломков (I степень), когда необходимости в репозиции нет, ограничивались фиксацией руки гипсовой лонгетой (2,0%); дети госпитализировались на 7-10 дней, пока не минует опасность вторичного смещения отломков. При наличии прямых показаний к оперативному лечению дежурный травматолог иммобилизирует конечность гипсовой лонгетой и готовит больного к операции в стационаре. Лечение, проведенное в травмпункте, оказалось эффективным в 41,2% случаев.

В специализированном детском травматологическом отделении применялись следующие методы лечения острой травмы ПКП: открытая репозиция и остеосинтез (28,2%), закрытая репозиция по Свинухову (5,0%), закрытое вправление вывиха лучевой кости и репозиция локтевой (4,0%), открытое вправление вывиха головки лучевой кости и чрессуставная фиксация ее спицей Киршнера (3,3%), открытые вправление вывиха головки лучевой кости и остеосинтез перелома локтевой кости (6,2%), смена гипсовой лонгеты через 2 недели после закрытой репозиции по Свинухову (10,1%).

При лечении в стационаре наблюдались следующие осложнения: ложный сустав локтевого отростка (1), повреждение глубокой ветви лучевого нерва (1), оссификат кольцевидной связки (1), асептический некроз головки лучевой кости (4), неэффективность открытой репозиции перелома локтевого отростка (1) и повреждения Брехта (1), замедленная консолидация перелома шейки лучевой кости (1), перелом спицы, проведенной чрессуставно и фиксирующей головку лучевой кости (6).

По поводу вышеуказанных осложнений у 9 больных произведены повторные оперативные вмешательства: остеосинтез локтевого отростка шурупом (3), артротомия и извлечение спицы Киршнера (3), артротомия, центрация и чрессуставная фиксация спицей Киршнера головки лучевой кости (1), остеотомия лучевой кости и извлечение дистального конца спицы Киршнера (1), компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова (1).

При экспертной оценке лечебной тактики мы пришли к следующим выводам: 1) ложный сустав локтевого отростка сформировался из-за неточного сопоставления отломков во время открытой репозиции; 2) репозиция отломков не достигнута у 2 больных с повреждением Брехта из-за неправильного выбора фиксатора (1) и недостаточной квалификации травматолога (1); 3) асептический некроз головки лучевой кости у 4 детей обусловлен прежде всего недостаточностью кровоснабжения головки и относительно поздним сроком оперативного вмешательства (на 4-6 день после травмы); 4) перелом спицы в 6 случаях объясняется несколькими причинами: плохое качество металла, недостаточная иммобилизация, несоответствие угла сгибания в локтевом суставе при проведении спицы через сустав углу сгибания при наложении гипсовой лонгеты.


Чижик-Полейко А.Н., Мякушев В.Л., Триф В.В., Шалагинов В.Б., Максимов И.А., Малышев В.Л., Коростылев A.M., Мякушев М.В.
Воронежская государственная медицинская академия, ОДКБ № 2