Опыт применения гидроокиси кальция при лечении постоянных зубов с незаконченным формированием корня

Лечение постоянных зубов с незаконченным формированием корня и нежизнеспособной пульпой у детей является одной из важнейших проблем современной стоматологии детского возраста. С биологической точки зрения лечение нежизнеспособных зубов с незавершенным формированием корня ничем не отличается от лечения полностью сформированных зубов с жизнеспособной пульпой. Из канала удаляют инфицированные некротизированные ткани путем механической и химической обработки, канал дезинфицируют и высушивают, после чего проводят его окончательную обтурацию. Однако обтурация канала в зубах с незавершенным формированием верхушки корня представляет большие сложности, связанные с воронкообразной формой его верхушки с максимальным диаметром апикальной части. В этих случаях следует отдавать предпочтение методу, обеспечивающему стимуляцию образования твердотканного барьера в области верхушки корня для облегчения последующей обтурации канала без образования пор и выведения материала в периапикальные ткани (апексификации). В последние годы в детской эндодонтической практике все более распространенным становится временное пломбирование корневых каналов нетвердеющими пастами на основе гидроокиси кальция (Ю.А. Винниченко, 2001; Л.П. Кисельникова, 2000). Эффект действия гидроокиси кальция при применении в апикальной части канала аналогичен ее действию на коронковую пульпу, однако, поскольку в области верхушки корня присутствует не пульпарная, а периодонтальная или даже грануляционная ткань, формирование твердотканного барьера в апикальной области будет отличаться от тканевых реакций в пульпе. Гидроокись кальция обладает бактерицидным действием, которое обеспечивается созданием высокощелочной среды — рН до 12,4, в то время как большинство микроорганизмов гибнет при рН, равном 9—11. Препарат вызывает коагуляцию и лизис некротических тканей. Это препятствует созданию благоприятной питательной среды для микроорганизмов и их дальнейшего роста. Гидроокись кальция стимулирует дентиногенез и цементогенез. За счет нейтрализации молочной кислоты остеокластов гидроксид кальция обеспечивает прекращение резорбции кости. Кроме того, она стимулирует костеобразование путем влияния на активность остеобластов. Ионы кальция принимают участие в развитии иммунологических реакций. Гидроокись кальция адсорбирует влагу из системы микроканальцев, и, увеличиваясь в объеме, обеспечивает их обтурацию (Ф. Шопен, 1997; Ю.А. Винниченко, 2001; Л. Тронстад, 2006). Чаще всего под воздействием гидроокиси кальция происходит отложение нерегулярной цементоподобной ткани с отдельными мягкотканными включениями. Степень нерегулярности зависит от того, какие ткани находились в апикальной области. Так, при сохраненной в области верхушки жизнеспособной пульпы происходит образование дентина. Если же при этом сохраняются клетки гертвигова корневого влагалища, можно ожидать завершение формирования корня. В противном случае будет происходить образование более или менее полноценного барьера в корневом канале на том уровне, где в результате некроза пульпы и гертвигова влагалища завершилось формирование корня. Формирование твердотканного барьера, обладающего достаточной прочностью для последующей обтурации канала, обычно происходит через 6—24 мес после начала лечения.

Цель исследования — изучение эффективности гидроокиси кальция при лечении постоянных зубов с незаконченным формированием корня и нежизнеспособной пульпой у детей.

При лечении постоянных зубов с незаконченным формированием корня и нежизнеспособной пульпой в 1 посещение проводили диагностическую рентгенографию для выявления характера изменений в периапикальных тканях и стадии формирования корней. Следующим этапом была химико-механическая обработка с учетом анатомических особенности зубов в детском возрасте (обширная полость зуба и широкие корневые каналы; тонкие и хрупкие стенки корня; обилие необызвествленного дентина (предентина) в корневом канале несформированных зубов). Исходя из этого, файлинг проводили осторожными движениями, используя инструменты большого размера (№ 35—50). После высушивания корневые каналы заполняли пастой, содержащей гидроокись кальция «Metapex». Первый раз замену препарата проводили через 2—3 нед, поскольку экссудация к этому времени уже может прекратиться. Если паста в канале была сухой и обтурировала корневой канал, то повторное посещение назначали через 3 мес. Однако у детей младшего возраста с очень широкими корнями происходило быстрое рассасывание и вымывание пасты из канала, особенно в самом начале лечения. Поэтому проводили более частую ее замену. Рентгенологический контроль проводили через 3 и 6 мес. В течение этого времени пациента осматривают каждые 3 мес. Наблюдение проводится до тех пор, пока не появятся четкие рентгенологические признаки апексификации. Клиническим критерием успешной апексификации является невозможность вывести тонкий эндодонтический инструмент за верхушку зуба после удаления остатков гидроокиси кальция.

Клинический пример. Пациент Н., 8 лет, обратился с жалобами на наличие кариозной полости в зубе 46. При осмотре была обнаружена глубокая кариозная полость в зубе 46, сообщающаяся с полостью зуба. Зуб 46 ранее не лечили. Коронка зуба 46 сероватого цвета. Зондирование устьев каналов после раскрытия полости зуба и перкуссия зуба 46 безболезненны. На рентгенограмме зуба 46 корни в стадии параллельных стенок, резорбция кортикальной пластинки зоны роста, очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами 0,2x0,2 см в области сформировавшейся части корня. На основании клинических и рентгенологических симптомов был поставлен диагноз: хронический гранулирующий периодонтит зуба 46. Затем была препарирована кариозная полость и полость зуба 46, проведена инструментальная и медикаментозная (2,5 % раствором гипохлорида натрия, 3 % раствором перекиси водорода) обработка корневых каналов и временная обтурация их в соответствии с вышеописанной методикой пастой «Metapex». Контрольные визиты проводились через 1,3,6,12 мес и подтверждали клиническое благополучие. В эти же посещение была проведена замена пасты гидроокиси кальция в каналах. На рентгенограмме через 12 мес отмечено отсутствие очага просветления костной ткани, восстановление кортикальной пластинки лунки зуба 46, рост в длину дистального корня на 1/4, медиального — на 1/2 и окончательное формирование медиального корня.

Таким образом, метод лечения постоянных зубов с незаконченным формированием корня и нежизнеспособной пульпой у детей с применением гидроокиси кальция имеет вероятность успеха и благоприятный долгосрочный прогноз, минимизирует возможность развития осложнений, обеспечивает достижение главного результата — апексификации, а может и апексогенеза.


Т.Н. Терехова, Е.И. Мельникова
Белорусский государственный медицинский университет