Общие принципы лечения заболеваний периодонта

Одним из главных принципов лечения воспалительных заболеваний периодонта является индивидуальный подход к выбору и планированию проведения лечебных манипуляций. При этом учитываются особенности клинического проявления болезни у конкретного пациента, наличие фоновой патологии, возможности и строгие показания к назначению медикаментозного лечения.

Комплексное лечение

Комплексное лечение предусматривает не только планирование, но и обязательное оказание всех необходимых видов помощи (этиологическое, хирургическое, ортопедическое, местное, общее лечение). При этом важно правильно определить последовательность необходимых мер по ликвидации заболевания и грамотно составить прогноз для каждого зуба. Для достижения успеха немаловажно подробно ознакомить больного с возможными вариантами лечения, убедить пациента в особой важности проведения гигиены полости рта на всех этапах лечения и постоянного контроля за зубной бляшкой. При отсутствии взаимопонимания «врач — больной» и применения полного комплекса лечебных мер достижение стойкого положительного результата проблематично.

Назначенное лечение должно быть адекватным тяжести воспалительных изменений в периодонте. Одним из наиболее часто встречаемых нарушений этого принципа является системное назначение антибиотиков без предваряющей стадии этиологического лече ния (профессиональная гигиена, устранение местных травмирующих факторов и т. д.).

При медикаментозном лечении следует учитывать совместимость назначаемых препаратов и возможные их побочные действия. Врач должен учитывать фармакокинетику — направленность процессов, от которых зависит концентрация препарата в организме (всасывание, распределение, биотрансформация, выведение), и фармакодинамику — изменение воздействия лекарства на организм по времени. Больного следует ознакомить с показаниями и противопоказаниями по применению назначаемых лекарств, риском возможных осложнений.

Следующий принцип периодонтального лечения — динамическое наблюдение. Для этого выбирают 2—3 метода объективной оценки состояния периодонта, например, определение кровоточивости десны, глубины зондирования, подвижности зубов. Оценка их при повторных визитах позволяет судить о правильности прогноза, планирования и применяемой схемы лечения.

Основными целями периодонтального лечения являются:

• Устранение воспаления в тканях периодонта.
• Ликвидация периодонтальных карма нов как источника и накопителя микрофлоры.
• Прекращение кровотечения из десны и уменьшение подвижности зубов.
• Остановка деструкции костных и мягких тканей периодонта.
• Установление оптимальных окклюзионных соотношений.
• Восстановление разрушенных периодонтальных тканей и физиологического контура десны.
• Исключение рецидива болезни и преждевременной потери зубов.

Лечение может быть местным и общим.

Местное лечение

Главной задачей местного лечения является удаление зубной бляшки и всех факторов, способствующих ее накоплению. Это позволяет поддерживать ткани периодонта в относительно здоровом состоянии при наличии травматических перегрузок.

Следующей задачей является устранение окклюзионной травмы с расчетом на регенерацию костной ткани и формирование здорового эпителиального прикрепления (М. Кагног и соавт., 1976). При существующих сомнениях на этот счет (А. Робоп, 1980), большинство исследователей считают, что устранение травматической перегрузки периодонта и улучшение окклюзионных соотношений ведут к регрессии воспалительного процесса, делают ткани периодонта более устойчивыми к действию зубной бляшки.

Общее лечение

Общее лечение должно рассматриваться как дополнительное к местному или проводиться в целях:

• Предупреждения возможных системных осложнений при остром течении периодонтита (например, при абсцессе).
• Профилактики бактериемии после окончания лечения.
• Контроля за системными болезнями, отягощающими течение периодонтита.
• Обеспечения специальной профилактики в процессе лечения.

Общее лечение в сочетании с местной терапией показано при ювенильном и быстро прогрессирующем периодонтите и проявлениях в тканях периодонта системной патологии.

После обследования больного клиническими и дополнительными методами проводят оценку полученных данных и составляют прогноз в целом и для каждого зуба в отдельности. При составлении общего прогноза важно учесть следующие моменты:

1. Характер течения периодонтита (медленно прогрессирующий или быстро прогрессирующий периодонтит у взрослых; ювенильный, препубертатный у детей). Например, поскольку ювенильный перидонтит быстро прогрессирует и скорость резорбции костной ткани при нем в 3— 4 раза быстрее, чем при медленно прогрессирующем периодонтите у взрослых, прогноз для больного будет неблагоприятный. Для генерализованного процесса прогноз будет хуже, чем для локализованного, ремиссия при котором более короткая.

2. Высота остающейся кости. Резорбция альвеолярного гребня более чем на 2/3 его высоты всегда сопрягается с неутешительным прогнозом, поскольку все компенсаторные механизмы тканей практически исчерпаны и даже при полном комплексном лечении ожидать сохранения зубов на долгий период трудно.

3. Возраст больного. Прогноз всегда неблагоприятен у детей и при быстро прогрессирующем периодонтите у взрослых. Как правило, к 30—35 годам такие больные теряют почти все зубы. Маловероятен хороший прогноз у больных старше 60 лет.

Это связано со многими причинами:

• Возрастной инволюцией, изменением структуры и объема тканей.
• Наличием сопутствующей, как правило, хронической соматической патологии (свыше 80 % пациентов старше 65 лет имеют более одного общего заболевания — сердечнососудистой системы, почек, крови, желудка и т. д.).
• Снижением иммунитета.
• Изменением обмена веществ.
• Замедлением процесса регенерации.
• Изменением показателей фармакодинамики и фармакокинетики.
• Снижением критического отношения к оценке своего здоровья и гигиенического состояния полости рта, неадекватным восприятием рекомендаций врачей.
• Изменением характера питания.
• Значительной потерей зубов вследствие разных причин, приведшей к выраженной окклюзионной травме.

4. Наличие системных заболеваний, которые всегда отягощают течение периодонтита.

5. Степень воспаления десны. Чем тяже лее гингивит (язвенно-некротический, рецидивирующий, десквамативный), тем хуже прогноз, поскольку такие формы воспаления десны всегда обусловлены тяжелой системной патологией.

6. Тяжелая окклюзионная травма. Она часто ведет к удалению большого количества зубов, осложняя возможности дальнейшего лечения (протезирование, хирургические методы).

7. Возможности протезирования. Трудно прогнозировать хороший лечебный результат, если восстановление целости зубных рядов выполнено нерационально, некачественно или возможности для протезирования отсутствуют вообще. В этом случае окклюзионная травма в результате перегрузки неполноценного опорно-удерживающего аппарата способствует быстрой последующей потере зубов.

8. Контакт с пациентом. Профессиональный обмен информацией «врач — больной» позволяет врачу успешно осуществить весь комплекс мероприятий (диагноз, лечение, профилактика), а пациенту наилучшим образом понять суть заболевания и рекомендуемого лечения. Вторым этапом прогнозирования перед планированием лечения является составление прогноза для каждого зуба. Этот прогноз строится на сопоставлении комплекса клинических данных и некоторых морфологических особенностей зубочелюстного ряда.

1. Подвижность зуба. Может быть вызвана различными причинами, которые необходимо выявить и проанализировать. Так, если подвижность обусловлена интенсивным воспалением, устранение причин воспаления (например, зубной бляшки) приведет к восстановлению устойчивости зуба (прогноз благоприятный). Если это не делается или по каким-то обстоятельствам невозможно (больной отказывается от профессиональной гигиены, не выполняет рекомендации врача), то прогноз для зуба сомнителен. Причиной подвижности зубов может быть травматическая окклюзия, купирование которой восстанавливает устойчивость зубов. Однако если подвижность связана со значительной потерей опорно-удерживающего аппарата зуба, то даже при отсутствии воспаления десны фактор травматической окклюзии будет ее поддерживать.

2. Периодонтальный карман. Наличие кармана само по себе не определяет прогноз зуба.

Очень существенно для планирования хирургического лечения определение типа кармана, при зондировании которого большую значимость имеет не столько глубина зондирования, сколько рецессия десны (рис. 14.1). При одинаковой глубине зондирования прогноз хуже для того зуба, у которого больше рецессия. При неравномерной деструкции костной ткани с проксимальных сторон зуба прогноз для него хуже, чем при равномерном снижении высоты альвеолярного гребня даже в большей степени. Осложняющим фактором в этом случае выступает большее вращение зуба по оси в сторону меньшей опоры (рис. 14.2). Наличие апикальных изменений зубов с ослабленным периодонтом ухудшает прогноз для них, особенно при неполном лечении кармана (либо эндодонтическом, либо хирургическом). Обнажение фуркации многокорневых зубов всегда осложняет течение периодонтита и соответственно его прогнозирование.

Это связано с тем, что область фуркации труднодоступна для пациента при осуществлении личной гигиены и для врача при снятии зубных отложений и хирургических манипуляциях. Размеры классических кюреток не позволяют им свободно разместиться в области деления корней и удаление зубных отложений с последующим выравниванием корня в этой зоне практически невозможно. Правда, создание новых инструментов для работы в этой зоне помогает разрешению данной проблемы. Постоянное накопление зубной бляшки в названной выше зоне ведет к быстрому прогрессированию воспаления и деструкции межкорневой перегородки, создает условия для формирования периодонтального абсцесса.

Более благоприятен прогноз при IV степени оголения фуркации, когда между корнями моляров виден язычно-щечный туннель, обеспечивающий относительный доступ для гигиенических средств.



Прогноз при периодонтитах многокорневых зубов осложняется также их морфологическими особенностями и строением межкорневой перегородки. Так, наличие деструктивного процесса в области многокорневых премоляров менее благоприятно для прогноза, чем в области моляров, поскольку премоляры имеют более тонкие и короткие корни, меньшую величину коронки, а степень их расхождения значительно меньше, чему моляров.

Уровень фуркации корней премоляров расположен более апикально по сравнению с молярами. Все это обусловливает быструю деструкцию межкорневой перегородки премоляров при периодонтите и в итоге быструю потерю зуба. Определенное значение имеет и форма корня. Все корни моляров имеют одну, а иногда и две вогнутые поверхности. Это значительно осложняет манипуляции как врача, так и самого больного, требует специальных инструментов.

4. Прикрепление мягких тканей периодонта (уздечки, преддверие) также учитывается в составлении прогноза.

Немаловажны при этом наличие или отсутствие коррекции аномалии прикрепления, а также давность воспаления и степень тяжести процесса в области передних зубов. Данный морфологический признак оценивается вместе со всеми клиническими и рентгенологическими признаками периодонтита. Коррекция аномального прикрепления мягких тканей периодонта на ранних стадиях развития болезни улучшает прогноз для зубов.

5. Наличие кариеса корня, внутренней и наружной его резорбции, некачественное эндодонтическое лечение делают прогноз сомнительным или неблагоприятным для любого зуба.

Во время первого посещения даже при полном обследовании больного трудно составить полный прогноз и предположить объем корригирующего лечения. Во многом это зависит от профессионализма лечащего врача, желания больного сотрудничать с врачом, возможности обеспечения того иного вида лечения.

Пациента необходимо ознакомить с планом лечения, разъяснить ему объем и цели лечения, взвесить возможности функционального и эстетического комфорта для больного на каждом этапе лечения, определить возможные альтернативные варианты лечения для каждого зуба.

План лечения больного

Подготовительная стадия — активная санация полости рта:

• Удаление корней зубов.
• Удаление зубов с верхушечным хро ническим периодонтитом, подлежа щих лечению или перелечиванию.
• Удаление безнадежных подвижных зубов со значительной потерей кос тной ткани.
• Вскрытие и лечение периапикальных абсцессов.
• Лечение кариеса, пульпита, верху шечного периодонтита зубов с хоро шим или сомнительным прогнозом.
• Снятие некачественных протезов.

I стадия — этиологическое лечение:

• Профессиональная гигиена (мотивация больного, обучение индивидуально подобранному методу гигиены, подбор средств для гигиены полости рта, удаление зубных отложений с обязательным полированием зубов, контроль).
• Коррекция имеющихся некачественных пломб, полирование их, по возможности коррекция имеющихся протезов.
• Избирательное пришлифовывание зубов.
• Предварительное шинирование.
• Возможные минимальные ортодонтические манипуляции.

Оценка результатов I стадии лечения:

• Повторное определение глубины зондирования и кровоточивости десны.
• Контроль зубной бляшки (повторное снятие налета, камня, коррекция индивидуальной гигиены).
• Лечение дополнительно обнаружен ного кариеса.

II стадия — корригирующее лечение:

1. Хирургическое лечение:

• периодонтальная хирургия;
• эндодонтическое лечение зубов;
• зубосохраняющие операции (гемисекция, ампутация корней, коронорадикулярная сепарация, резекция верхушки корня);

2. Ортопедическое лечение:

• окончательное (постоянное протезирование);
• ортодонтическое лечение или стабилизация зубов.

Оценка результатов II стадии лечения:

• Повторная проверка глубины зондирования, определение признаков воспаления десны.
• Контроль гигиены полости рта. III стадия — реабилитационные или поддерживающее лечение мероприятия (периодическое наблюдение больного):
• Контроль гигиены полости рта.
• Удаление зубных отложений.
• Оценка состояния десны, периодонтальных карманов.
• Определение окклюзионных соотношений.
• Определение подвижности оставшихся зубов.
• Лечение возникших кариозных дефектов.
• Удаление зубов, не оправдавших прогноз, и коррекция конструкции про теза.

Пациенты с периодонтальной патологией могут быть разделены на три группы:

• Имеющие неосложненный воспалительный процесс в периодонте, при котором достаточно провести тщательный контроль за зубной бляшкой, удалить зубные отложения (гингивиты).
• Пациенты, которым требуются корригирующие методы лечения периодонта. Объем этого лечения требует тщательного анализа и может быть реализован только после достижения определенного уровня этиологического лечения.
• Пациенты, которым требуется только поддерживающее лечение. Это больные с тяжелыми соматическими заболеваниями, имеющие противопоказания к корригирующим методам лечения; больные, которым проведен полный объем лечения для профилактики рецидива; больные, отказавшиеся от хирургического или ортопедического лечения.

Достижение положительных результатов лечения зависит от целого ряда факторов, влияющих на заживление периодонтальных тканей, их клеточную активность, стабилизацию процесса в периодонте.

Местные факторы:

• Интенсивность манипуляций на тканях периодонта в процессе лечения.
• Травма тканей десны в процессе снятия зубных отложений, хирургических манипуляций, препарирования зубов под несъемные конструкции.
• Частота проводимых курсов лечения.
• Хорошее кроветворение и кровоснабжение тканей периодонта.
• Достаточное потребление кислорода тканями периодонта.
• Тщательное удаление нежизнеспособных тканей.
• Хорошая и рациональная иммобилизация зубов.
• Отсутствие давления на ткани пери одонта после хирургического лечения.

Общие факторы:

• Возраст больного.
• Атеросклеротические изменения в сосудах периодонта.
• Системные заболевания (острые инфекционные, диабет, сердечно-сосудистая патология и др.).
• Характер питания.
• Поступление в организм витаминов, особенно А, С; белковый баланс.
• Гормоны (системный прием гормональных препаратов).
• Системный стресс, тиреоидэктомия, тестостерон, адренокортикотропный гормон, большое количество эстрогенов в крови.

Выздоровление после проведенного местного и общего лечения ожидается или наблюдается во всех тканях периодонта. Происходит регенерация эпителия десны и периодонтальной связки зуба, заключающаяся в росте и дифференциации новых клеток и межклеточного вещества, образовании костной ткани за счет дифференциации клеток соединительной ткани в остеобласты и цементобласты. Восстанавливается баланс между формированием новой костной ткани и ее резорбцией. Восстанавливаются непрерывный контур краевой десны, нормальная десневая борозда. В начальных стадиях развития периодонтита возможно прикрепление костной ткани к цементу корня и восстановление уровня ее высоты. Формируется новое эпителиальное прикрепление за счет прорастания новых волокон периодонтальной связки в новый цемент корня.

Начальная стадия лечения

Главной целью лечения на этой стадии является уменьшение воспалительных изменений в десне, что достигается прежде всего тщательным удалением зубных отложений, коррекцией пломб (в первую очередь II, III, V класса), лечением имеющегося кариеса и его осложнений и строгим контролем за индивидуальной гигиеной полости рта. Перечисленные терапевтические вмешательства проводятся независимо от степени тяжести изменений в периодонте (гингивит, периодонтит), особенно перед планированием хирургических вмешательств. Достижение положительных результатов на последующих стадиях лечения, возможная длительная стабилизация процесса в периодонте в значительной степени зависят от тщательности и полноты объема манипуляций, выполненных на начальном этапе лечения. Ликвидация воспалительных изменений в десне приводит к уменьшению глубины имеющихся периодонтальных карманов, оценка которых после лечения позволяет правильно спланировать или исключить вообще хирургическое вмешательство, а при его проведении значительно уменьшает кровотечение и улучшает условия для регенерации тканей.

После тщательного осмотра и анализа возможных местных причин, вызывающих или осложняющих воспалительную реакцию краевого периодонта, можно спланировать количество посещений на период начального лечения. Оно зависит от гигиенического состояния полости рта (небольшое количество зубных отложений или значительное, нади поддесневые, глубина карманов, обнажение фуркации, количество некачественных пломб и т. д.). Например, у рациентов с интактными зубными рядами и небольшим количеством мягкого зубного налета все манипуляции могут быть проведены при одном посещении.

Вначале лечения проводятся следующие мероприятия:

1. Главной и обязательной составляющей любого плана лечения является обучение пациентов правилам гигиены полости рта, подбор ее индивидуальных средств и методов с учетом особенности зубной дуги и клинических проявлений патологии (рецессия десны, скученность зубов, наличие протезов и т. д.) с обязательным строгим контролем за состоянием зубной бляшки. Невозможно добиться успеха при отсутствии должной мотивации пациента. Создание правильного и гладкого контура зубов позволяет ликвидировать зоны риска для накопления зубной бляшки и обеспечивает успех проведения гигиенических мероприятий.

2. При наличии воспаленной кровоточащей десны возможно удаление только наддесневого зубного камня. После улучшения состояния десны приступают к снятию поддесневых зубных отложений, (методы и методики изложены ниже).

3. Восстановление и полировка контура некачественных пломб или композитов, фиксирующих несъемные ортодонтические аппараты, является следующим обязательным этапом начальной стадии лечения. Накапливающийся в их области микробный налет провоцирует развитие воспаления в десне, деструкцию круговой связки зуба, эпителиального при крепления и костной ткани межзубных перегородок. Адекватный кон троль за зубной бляшкой при индивидуальной гигиене полости рта в области реставрации возможен только при наличии ровного и гладкого контура ее поверхности, который клинически устанавливается перемещением верхушки зонда по границе пломба — зуб.

Рентгенография параллельными лучами также помогает выявить нависающий край пломб II, III класса. Особое внимание следует уделить оценке пломб в области корней моляров и премоляров, поскольку их поверхность, как правило, вогнутая, и пациенту достаточно сложно обеспечить качественную гигиену этой области. Имеющиеся здесь пломбы должны быть тщательно отшлифованы и отполированы скейлерами или периодонталъными файлами, тонкими алмазными (полировочными) борами или специальными инструментами с использованием наконечников с минимальной скоростью вращения (до 150 об/мин) и создающих реципрокные колебания высокой частоты с обязательным водным охлаждением. Движения инструментов направлены от пломбы к зубу через нависающий край пломбы и повторяются до устранения нависающего края. Нельзя работать движением «от зуба к пломбе» во избежание травмирования твердых тканей и повреждения пломбы.

Окончательное полирование рекомендуется провести полировочными штрипсами, дисками или резиновыми конусами вместе с полировочной пастой. Паста должна содержать мельчайший абразив, чтобы не повредить композитную пломбу (шероховатость).

4. Ликвидация кариозных полостей. Любая кариозная полость является резервуаром для накопления большого количества микроорганизмов. Поэтому лечение кариеса на начальном этапе оказания помощи является обязательным. Целесообразно применение постоянных пломбировочных материалов для создания гладкого контура пломбы. Использование временных материалов возможно либо при сомнительном для зуба прогнозе, либо при плохом самочувствии больного. Замена их на постоянные должна быть проведена возможно быстрее.

5. После осуществления всех необходимых манипуляций следует провести контроль гигиены полости рта.

6. Удаление поддесневых зубных отложений, выравнивание (полирование) поверхности корня проводятся после того, как пациент научился хорошо контролировать гигиену полости рта после всех предыдущих манипуляций. Для этой цели обычно используют кюретки, требующие хороших мануальных навыков, бережного от ношения к мягким тканям периодонта. Все манипуляции на корне зуба (субгингивально) должны проводиться при отсутствии воспаления в десне. Наличие поддесневых зубных отложений устанавливается перемещением верхушки зонда вдоль поверхности корня либо поддуванием теплой струи воздуха между десной и зубом. Иногда возможно отличить зубной камень от тканей корня по цвету (более темный), в интерпроксимальных пространствах он хорошо виден на ортопантомограммах. В процессе удаления отложений проводится повторное зондирование для контроля качества выполнения процедуры. Поскольку после снятия поддесневого зубного камня поверхность цемента корня остается неровной (некротический цемент) и способна быстро накапливать зубной налет, обязательными этапами являются ее выравнивание и полирование.

Они выполняются теми же инструментами, однако давление на них создается минимальное, движения должны быть частыми и легкими. Это обеспечивает создание гладкой поверхности корня. Возможно применение ультразвуковых скейлеров со специальными тонкими насадками. 7.

Через 3—4 недели после выполнения описанных процедур с последующим обязательным контролем за зубной бляшкой со стороны самого пациента воспаление тканей периодонта практически исчезает. Возможно появление гиперчувствительности зубов, способы уменьшения которой описаны ниже. Некоторые пациенты жалуются на эстетический дискомфорт («удлиненные» зубы). Их следует информировать о таком возможном конечном результате лечения заранее. Затем стоматолог вновь оценивает состояние тканей периодонта (глубину зондирования, подвижность зубов) для планирования следующих этапов лечения. Если мероприятия начальной стадии лечения были выполнены не полностью или пациент плохо соблюдал гигиену полости рта, планирование следующих этапов лечения, особенно хирургического, откладывается.

Можно выделить несколько причин неудач или отсутствия ожидаемого эффекта от начального этапа лечения:

• Недостаточно тщательное удаление наддесневых зубных отложений (особенно в интерпроксимальных пространствах).
• Недостаточно тщательное удаление поддесневых зубных отложений.
• Плохая полировка поверхности корня.
• Неустраненные нависающие края пломб, невосстановленный контур зуба, плохая полировка пломб.
• Недостаточный контроль за зубной бляшкой самим пациентом.
• Возможное влияние каких-то других (системных) факторов на характер и течение воспалительного процесса в тканях периодонта.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта