Методические подходы к планированию массовых стоматологических обследований детского населения

Во всем мире признана значимость и необходимость эпидемиологических исследований, которые являются (при правильном их проведении) исходной базой для организации и планирования стоматологической помощи населению. Поэтому наиболее высока их роль в оценке краевых особенностей распространенности основных стоматологических заболеваний. Базовые принципы подхода к проведению эпидемиологических исследований были заложены в свое время в докладе экспертов ВОЗ «Стандартизация учета стоматологической заболеваемости» (Доклад экспертов ВОЗ №242, 1962г.). В развитие этих основных положений была разработана и внедрена на территории СССР единая унифицированная методика и «Карта осмотра полости рта», разработанные в ЦНИИС (А.И. Рыбаков, 1964).

По данной методике в течение многих лет проводятся эпидемиологические исследования на всей территории ранее Советского Союза, а теперь Российской Федерации и стран СНГ. Указанная методика, в отличие от ВОЗ, позволяет действительно учитывать краевые особенности распространенности стоматологических заболеваний в каждом конкретном регионе. Для этого существует простой, но эффективный методический прием, при котором в карте осмотра регистрируются данные о месте рождения каждого конкретного обследуемого лица. Причем в разработку для оценки региональных особенностей пораженности кариесом зубов и другой патологией включаются лишь лица, родившиеся и постоянно проживающие в изучаемом регионе. В картах осмотра ВОЗ (Женева, 1975) такие сведения отсутствуют и отражается лишь страна или крупный регион, в котором проводится изучение эпидемиологии стоматологических заболеваний, причем без разделения на местное и приезжее население. При такой системе регистрации фактически получается «mixtum compositum», при котором (при большом количестве приезжего населения) не только не выявляются краевые особенности, но подчас дается даже сильно искаженная картина. Естественно, что при подобном «изучении» эпидемиологии стоматологических заболеваний имеется иногда больше вреда, чем пользы.

Кроме того, в карте ВОЗ нет сведений о распространенности аномалий зубочелюстной системы, а главное степени их тяжести. Применяется громоздкая система регистрации данных в цифровом варианте, предусматривающим в дальнейшем машинную обработку полученных данных. Мало того, что ассистент должен помнить, какой цифрой обозначить то или иное поражение, но также дублируются эти данные в графах нуждаемости тех или иных зубов в лечении. Совершенно непонятно, для чего это необходимо делать, поскольку, если имеется кариес зубов, то, очевидно, что следует проводить лечение и не надо для этого заполнять дополнительную графу. Даже если указывать поверхности поражения, все равно это не имеет никакого смысла в плане организации, поскольку чаще всего поражается одна поверхность, реже — две и еще реже — больше. Как правило, в ходе лечения это не слишком удлиняет его сроки, поскольку врач стремится наложить пломбу, используя все поверхности или пломбируя (в случае невозможности их объединения) порознь, но в одно посещение, обрабатывая все их вместе, что не приводит, как правило, к увеличению расхода времени, а лишь увеличивая трудоемкость работы врача в УЕТ, в чем врач собственно кровно заинтересован. Все это вместе взятое многократно удлиняет сроки эпидемиологического обследования каждого конкретного лица и, тем более, популяции в целом.

В методике ВОЗ не решен следующий момент: в зубе подчас имеются и кариес, и пломба, и при этом непонятно, как регистрировать эту двойную нозологию цифрами в одной клетке (ячейке) зубной формы. Карта ВОЗ также абсолютно не приспособлена к изучению в ходе обследования таких важнейших показателей, как сроки прорезывания зубов, хотя и имеется такое цифровое обозначение как непрорезавшийся зуб. Однако этот принцип регистрации хорошо применять в тех случаях, когда прорезывание заканчивается (в 10—12 лет). А что предпринимать, если оно только начинается (в 4—6 лет) и прорезались лишь 1—2 постоянных зуба? Значит, в таком случае надо ставить цифру 9 во всех остальных постоянных зубах, если они не поражены кариесом или его осложнениями.

По методике ЦНИИС в случае начала прорезывания достаточно поставить в контуре зарисовки того или иного зуба лишь одну точку. Только разумное сочетание в каждом определенном возрасте прорезавшихся и непрорезавшихся зубов (А.В. Алимский, 1975, 1983) в ходе эпидемиологического осмотра позволяет в короткие сроки проводить обследование каждого отдельно взятого пациента. Так, при работе с ассистентом и при достаточной квалификации смотрового врача можно обеспечить качественный осмотр одного лица, причем с оценкой всех эпидемиологических показателей (включая прорезывание) в течение 30—40 сек. В отличие от этого методика ВОЗ дает возможность получить те же данные за 10—15 мин в расчете на 1 обследованного при заведомо боле скудном объеме регистрируемой информации. Кроме того, по данным эпидемиологического обследования с помощью методики ВОЗ невозможно планировать помощь по терапевтической, хирургической стоматологии и ортодонтии. Весьма сложно оценивать и планировать ортопедическую помощь. Все дело заключается в том, что при оценке итоговых показателей в ней учитывается лишь суммарный индекс КПУ (DMF): кариес, пломба, удаление.

Иными словами, элемент «К» (кариозные зубы) дается без дифференцировки и в него одновременно включаются такие элементы (отдельно регистрируемые по методике ЦНИИС), как собственно поверхностный и средний кариес зубов (элемент «К»), осложнения кариеса зубов, подлежащие лечению (элемент «Р»), оба характеризующие нуждаемость в терапевтической стоматологической помощи, а также осложнения кариеса зубов, подлежащие удалению (элемент «X») — отражающий, в свою очередь, потребность в амбулаторной хирургической помощи. Естественно, что без такой дифференцировки трудно и даже невозможно планировать амбулаторную терапевтическую и хирургическую стоматологическую помощь. То же самое можно сказать и об ортодонтической помощи, поскольку в карте не регистрируются виды встречающихся аномалий зубочелюстной системы. Имеющаяся же однозначная позиция отсутствия или наличия аномалий, а также нуждаемости в ортодонтическом лечении абсолютно не отражает ее фактический объем.

К недостаткам методики следует также отнести то, что она дает возможность получить сведения не о всей популяции, а лишь по отдельным возрастным группам (6, 9, 12, 15, 35—44, 65 лет и старше). Особенно это неправильно при обследовании детей, когда из-за четких возрастных различий пораженности кариесом зубов необходимо проводить обследование у лиц в возрасте до 15 лет включительно по каждому году раздельно.

Весьма увеличиваются сроки осмотра по методике ВОЗ из-за громоздкости занесения паспортных данных: в каждой карте надо указывать страну проведения исследования. Кроме того, очень трудно в детском саду или школе выявить детей вышеуказанных возрастных групп. В каждой группе детского сада или классе могут быть одновременно представлены дети 3—4 возрастов. Если же использовать школьные журналы или карты развития ребенка, то это существенно удлиняет осмотр. Методика ЦНИИС лишена этих недостатков, поскольку обследуются все учащиеся и всех классов, а также дошкольники детских дошкольных учреждений, начиная с возраста 3 лет. Причем для дальнейшего исследования отбирают лишь тех детей, которые родились в изучаемом городе (селе).

При этом старшие школьники (начиная с 2—3-го класса) сами заполняют паспортную часть «Карты осмотра полости рта» после разъяснения врача. Это позволяет не только дать точные сведения о возрасте, но и в случае чего уточнить его, поскольку рядом с цифрой полных лет учащиеся обязательно указывают полную дату своего рождения (число, месяц и год).

Тем не менее, методика ВОЗ, признанная во всем мире, безусловно, имеет право на существование, особенно в тех случаях, когда необходимо четко зафиксировать степень тяжести заболеваний тканей пародонта. Этот раздел методики ВОЗ более четко разработан и более информативен, чем в методике ЦНИИС, поэтому определение потребности в пародонтологической помощи, безусловно, лучше проводить с использованием методики ВОЗ.

По-видимому, наиболее оптимальным является сочетание обеих методик, что может позволить уточнить и детализировать данные эпидемиологических исследований, особенно для планирования тех или иных конкретных видов стоматологической помощи.


А.В. Алимский
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»