Медиальные переломы шейки бедра

При невколоченных переломах шейки бедра крайне желательно применить остеосинтез. Практически всех больных, имеющих этот вид перелома, лечат оперативно. Оперативное вмешательство исключено у пожилых людей, находящихся в состоянии старческого маразма и при крайне тяжелом их состоянии.

Операция позволяет рано активизировать больного и дает возможность предупредить тяжелые осложнения и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний и дыхательной недостаточности. Остеосинтез при переломах шейки бедра должен быть признан как вмешательство по жизненным показаниям.

Операцию остеосинтеза шейки бедра выполняют закрытым и открытым способом. При закрытом способе проводят серию рентгенограмм на операционном столе с использованием специальных направляющих приспособлений.

Вмешательство не сопровождается дополнительной травмой и вскрытием сустава.

При открытом способе оперативным путем обнажают место перелома, и под контролем глаза отломки фиксируют гвоздем. Этот способ применяют редко ввиду плохой переносимости больными операции и значительного повреждения тканей в области перелома.

Основные задачи операции: 1) точное сопоставление отломков; 2) прочное их фиксирование; 3) перевод перелома во вколоченный; 4) получение возможности рано активизировать больного и бороться с осложниниями.

Закрытый способ введения гвоздя.

Для введения гвоздя используют направляющие приспособления или спицы (С. А. Борисов, В. Г. Вайнштейн, А. В. Воронцов, В. М. Демьянов, А. В. Каплан, Б. А. Петров и Е. Ф. Яснов). Однако не все методики дают возможность точно ввести гвоздь. На основании изучения результатов лечения В. М. Демьянов пришел к выводу, что способы В. Г. Вайнштейна, А. В. Воронцова, Б. А. Петрова и Е. Ф. Яснова являются лишь ориентировочными. Они не всегда позволяют верно направить гвоздь или это достигается путем неоднократной корреляции во время операции. Указанные методики не дают возможности удержать гвоздь в выбранном направлении.

Аппараты же позволяют направить гвоздь с точностью до 1° и удерживают заданное его положение до конца его введения. Лучше других этим требованиям отвечает направляющий аппарат В. М. Демьянова.

При поступлении больного в стационар делают рентгенограммы в прямой и боковой проекциях. Если устанавливают диагноз невколоченного перелома шейки бедра, накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 6 — 8 кг. Больного тщательно обследуют и проводят необходимые мероприятия по подготовке к операции и предупреждению осложнений. На 2 —3-й день проводят контрольную рентгенографию. При хорошем стоянии отломков груз уменьшают до 3 — 5 кг. Операцию следует стремиться сделать в первые 2 — 5 дней.

Методика.

Остеосинтез шейки бедра может быть выполнен под общим обезболиванием, перидуральной или местной анестезией.

Репозиция отломков.

Больного укладывают на ортопедический стол, фиксируют стопы. Делают вытяжение по длине, создают небольшое боковое отведение в тазобедренном суставе (для восстановления шеечно-диафизарного угла до 127 — 130°) и конечность ротируют вовнутрь до угла 45°. Перед оперативным вмешательством целесообразно определить ориентиры, облегчающие правильное введение трехлопастного гвоздя. Центр головки определяют следующим образом. Из середины линии, соединяющей переднюю верхнюю ость подвздошной кости и лонный бугорок, опускают перпендикуляр длиной 1,5 — 2 см, конец его будет приблизительно соответствовать центру головки бедра. Вторую точку отмечают в верхней трети бедра книзу от верхушки большого вертела на 6 —7 см. Линия, соединяющая эти две точки, определяет направление для введения ориентирующих приспособлений и гвоздя. При внутренней ротации конечности под углом 45° шейка бедра располагается в горизонтальном положении.

Хирургический доступ.

Разрез кожи длиной до 15 см проводят от верхушки большого вертела книзу над бедренной костью, продольно рассекают мышцы, распатором отслаивают надкостницу в подвертельной области.

Для остеосинтеза применяют трехлопастные гвозди длиной от 8 до 14 см.

Введение гвоздя по ориентирующей спице (метод Вайнштейна, Воронцова).

После осуществления хирургического доступа через мягкие ткани, скользя по передней поверхности вертельной области и шейки бедра, в соответствии с намеченными точками вводят спицу в головку бедра. Делают рентгенограммы в 2 проекциях и, ориентируясь по положению спицы на рентгенограммах и ее расположению в ране, вбивают гвоздь в шейку бедра и головку. А. В. Воронцов не рекомендует вводить 2-ю спицу над большим вертелом.

Введение гвоздя с помощью аппарата Демьянова.

Аппарат предложен в 1959 г. и состоит из двух основных частей, соединенных между собой шарнирами:
1. Основание аппарата. В рабочем положении оно располагается на наружной поверхности бедренной кости, имеет 2 отверстия для винтов, которыми аппарат закрепляется на кости.
2. Секторная часть состоит из двух градуированных секторов. Горизонтальный (при положении больного на спине) сектор расположен под прямым углом к вертикальному и неподвижно с ним соединен.
3. Направляющий ствол аппарата одним своим концом соединен шарниром с секторной частью. При рабочем положении аппарата направляющий ствол его может перемещаться в двух взаимно перпендикулярных плоскостях — вертикальной и горизонтальной. Вертикальный ствол имеет градуировку от 0° (что соответствует горизонтальной плоскости при правильном закреплении аппарата) до 20° кверху и книзу. Горизонтальный сектор имеет градуировку от 0° (что соответствует углу 130° по отношению к оси бедренной кости) до 20° в обе стороны.

В наборе аппарата имеются инструменты:
1. Сверло диаметром 3,5 мм.
2. Вкладной ствол для гвоздя Института им. Н. В. Склифосовского. Ствол имеет внутренний диаметр 12 мм, наружный — 16 мм и длину 120 мм.
3. Ориентирующая спица длиной 200 мм и диаметром 2,3 мм. На расстоянии 180 мм от острого конца на спице сделана риска.
4. Вкладной ствол для ориентирующей спицы диаметром 16 мм и длиной 120 мм с внутренним каналом диаметром 2,4 мм. Один конец ствола имеет конусообразную форму.
5. Две съемные фрезы диаметром 12 и 16 мм со стержнем для них. Фрезы предназначены для перфорации наружного коркового слоя бедренной кости перед введением гвоздя.
6. Забойник с сантиметровыми делениями и хомутиком с зажимным винтом.
7. Отвертки.
8. Металлические линейки и транспортир.
9. Импактор.
10. Электрическая или ручная дрель.

Техника применения аппарата такова. Проводят репозицию отломков. Рентгенографически проверяют правильность положения отломков. Делают разрез кожи длиной до 15 см от большого вертела и дистально. Широкую наружную мышцу бедра поперечно надрезают. Наружную поверхность бедренной кости поднадкостнично обнажают. Металлической линейкой от нижнего края большого вертела дистально отмеряют 6 — 7 см, и на бедренной кости делают отметку шилом. При отметке на 6 см от нижнего края большого вертела место введения гвоздя будет располагаться на 2 см, а при отметке на 7 см — 3 см дистальнее нижнего края большого вертела. В 1-м случае гвоздь пройдет по оси шейки бедра, во 2-м — более вертикально. На месте отметки сверлом делают канал; аналогичный канал наносят через 2-е отверстие аппарата.

Двумя винтами в подвертельной области закрепляют аппарат. Направляющий канал устанавливают в горизонтальной и вертикальной плоскостях на 0°. В канал вставляют вкладной ствол и через него дрелью вводят спицу в шейку бедра (рис. 45, а). Вкладной ствол для спицы имеет длину 120 мм. Спицу вводят на такую глубину, чтобы имеющаяся в ней риска доходила до вкладного ствола. При таком введении спица погружается в кость на глубину 60 мм. Выполняют рентгенограммы в 2 проекциях, и после их изучения вносят поправки в положение направляющего канала. Для этого на обеих рентгенограммах отмечают центр головки бедра и соединяют его линией с местом вхождения спицы в наружный корковый слой. Транспортиром измеряют углы отклонения. Спицу и вкладной ствол извлекают и в соответствии с полученными поправками перемещают направляющий ствол в горизонтальном и вертикальном секторах.

Для установления длины гвоздя, который должен быть применен для остеосинтеза, необходимо определить истинную длину шейки бедра, проходящую через место входа спицы в бедренную кость и через центр головки бедра. С этой целью на той же переднезадней рентгенограмме измеряют длину отрезка линии от наружного края бедренной кости до внутреннего края головки (Д/) и длину внедренной части спицы (Сi). Если истинную длину шейки и головки бедра по указанной выше линии обозначить через Д, а истинную длину введенной в кость части спицы через С (она равна 60 мм), то С/С] = Д/Дь. Истинную длину шейки определяют по формуле: д = С-д1/Сь. Выбирают гвоздь на 8 — 10 мм короче истинной длины шейки бедра.

После забивания он должен выстоять из кости на 10 мм. При использовании гвоздя Института им. Н. В. Склифосовского, имеющего диаметр 12 мм, в направляющий ствол аппарата вставляют вкладной ствол для этого гвоздя. Фрезой с помощью дрели перфорируют корковый слой бедренной кости. Рационально вводить гвоздь так, чтобы две его лопасти располагались проксимально, а одна — дистально (при вертикальном положении больного). Забивают гвоздь неполностью. Вновь проводят рентгенографию в 2 проекциях, и при правильном направлении гвоздь забивают полностью (см. рис. 45, б), чтобы он примерно на 0,5 см не доходил до суставного хряща головки.

После забивания гвоздя и снятия вытяжения отломки сколачивают специальным инструментом (импактором), что наряду с прочной фиксацией обеспечивает их сращение.

В послеоперационном периоде конечность укладывают на лечебную шину. При достижении прочной фиксации отломков и вколочении их, а также удовлетворительном общем состоянии, больного на 2-е сутки начинают обучать ходить с костылями. Больному не разрешают садиться и нагружать оперированную ногу в течение 3 — 4 мес. Сращение отломков обычно происходит в течение 5 — 8 мес. Только после надежного сращения разрешают ходить без костылей. Удаляют гвоздь не ранее, чем через год после операции.

Введение гвоздя по методу А. В. Каплана.

Гвоздь вводят с помощью направляющего аппарата. Применяют общее, местное или спинномозговое обезболивание.

Больного укладывают на операционный стол. Путем постоянной тяги по длине, отведения и внутренней ротации конечности осуществляют сопоставление отломков. По наружной поверхности, чуть книзу от большого вертела делают разрез до кости длиной 10—12 см. В подвертельной области, где предполагают ввести гвоздь, просверливают корковый слой кости. Аппарат укрепляют с помощью 2 гвоздей на наружной поверхности бедренной кости. Подвижный штифт направляющего аппарата фиксируют в прорези аппарата на уровне предполагаемой линии расположения оси шейки бедра. Через одно из отверстий подвижного штифта проводят толстую спицу, конец которой вставляют в отверстие, ранее просверленное в бедренной кости. В этом направлении с помощью дрели проводят спицу через шейку в головку бедра. Делают рентгенограммы в 2 проекциях и определяют положение спицы. Вносят коррективы, передвигая направляющий штифт, а также выбирая соответствующее отверстие в нем. Определив точное положение направляющей спицы, удаляют спицу, введенную в кость. После этого новую спицу вводят дрелью в намеченном направлении. Правильность положения спицы проверяют рентгенограммами. Направляющий аппарат удаляют. Подбирают необходимой длины гвоздь с продольным каналом в нем. Затем по спице проводят гвоздь. После забивания гвоздя спицу удаляют и делают контрольные рентгенограммы. Рану послойно зашивают. После операции ногу укладывают на лечебную шину. Подвешивают груз 2 — 3 кг на 7—10 дней. При неточном введении гвоздя накладывают на 2 — 3 мес облегченную гипсовую повязку. Ходить больные с помощью костылей начинают через 4 нед после операции. В течение 5 — 6 мес конечность не разрешают нагружать.

Открытый остеосинтез при переломах шейки бедра.

Метод открытого остеосинтеза отломков шейки бедра у нас в стране применяли Б. А. Петров, И. Ю. Каем, С. О. Португалов и Я. С. Сегалевич, В. А. Поляков и др. Однако имеется точка зрения [Островерхое Г. Е., Мовшович И. А., 1972, и др.], что открытый остеосинтез при медиальном переломе бедра более травматичен и опасен, особенно у пожилых людей. Этот метод имеет свои показания к применению, особенно при наличии склерозирующего процесса в области шейки бедра, когда часто закрытым путем остеосинтез провести бывает невозможно. Чаще применяют для этих целей методику В. А. Полякова.

Разрез кожи начинают от передней верхней ости подвздошной кости и направляют вперед и книзу, как бы окаймляя большой вертел. Проникают в пространство между средней ягодичной мышцей и напрягателем широкой фасции. Кожный лоскут отсепарируют кверху, и выделяют большой вертел и площадку над ним. Крестообразным разрезом капсулы вскрывают тазобедренный сустав. Место перелома становится доступным для осмотра. Зондом определяют необходимую длину гвоздя, намечают направление и место его введения. В выбранной точке электросверлом перфорируют кортикальный слой кости. Проводят тщательную репозицию отломков. В сделанное отверстие вставляют гвоздь (10—11 см) и осторожными ударами молотка забивают его в нужном направлении на должную глубину. Рану послойно зашивают. Гипсовую иммобилизацию не применяют.

С.С. Ткаченко