Лечение язвенно-некротического гингивита

В отличие от других форм болезней периодонта лечение язвенно-некротического гингивита (ЯНГ) имеет некоторые особенности. Объем лечебных мероприятий при ЯНГ зависит от степени тяжести заболевания, наличия или отсутствия системной патологии, при которой ЯНГ является лишь одним из ее симптомов.

Цель местного лечения ЯНГ — ликвидация острой воспалительной реакции десны, а также лечение любого хронического заболевания слизистой оболочки полости рта, кариеса и его осложнений.

Цель общего лечения язвенно-некротического гингивита — снятие симптомов интоксикации организма (симптоматическое лечение), а также устранение причины ЯНГ (этиотропное лечение).

1-е посещение

Обязательными являются:

1. Тщательный сбор анамнеза жизни и болезни. Важно при этом установить, наблюдаются ли первичные проявле ния болезни или это ее рецидив, ле чился ли пациент раньше и каков был эффект от лечения.

2. Пальпация всех лимфатических уз лов головы и шеи.

3. Внимательный осмотр полости рта и ротоглотки, оценка их гигиеническо го состояния, выявление «капюшона» у зубов мудрости, карманов, местных раздражающих факторов.

4. Определение необходимости в амбулаторном или стационарном лечении.

Амбулаторное лечение показано:

• При самостоятельном ЯНГ, вызван ном либо длительно действующим травмирующим фактором, либо фу зоспириллярной инфекцией.
• При локальном поражении, сопровождающемся регионарным лимфаденитом, незначительным подъемом температуры тела.
• При отсутствии серьезных общих заболеваний.

Лечение начинают с обезболивания пораженного участка десны, которое может быть инфильтрационным или аппликационным. Для снятия острых симптомов заболевания тщательно удаляют некротический налет, наддесневые зубные отложения ультразвуковым скейлером с теплым раствором антисептика. Можно работать ручным инструментом (универсальные кюретки), промывая рану 1,5 % раствором перекиси водорода, 0,12—0,06 % раствором хлор-гексидина. Если инструментальная обработка десны невозможна, мягкий зубной налет и некротизированные ткани удаляют стерильными ватными шариками или турундами, меняя их для каждого межзубного промежутка. Недопустимо работать одним шариком на всем пораженном участке. Удаление поддесневых зубных отложений на этом этапе не рекомендуется, поскольку может спровоцировать бактериемию и воспаление более глубоко лежащих тканей. Пациента информируют о необходимости проводить тщательную гигиену полости рта с использованием мягкой зубной щетки, противовоспалительных или содержащих антимикробные (триклозан) препараты зубных паст, антимикробных полосканий 3—4 раза в день (1,5 % раствор перекиси водорода, 0,12— 0,06 % раствор хлоргексидина). Временно прекращается флоссинг. Больному настоятельно рекомендуется отказаться от курения, алкогольных напитков, острой пищи, физической активности, ограничить пребывание на солнце. Его следует предупредить о возможности рецидива язвенно-некротического гингивита при невыполнении полученных рекомендаций. Возможно назначение аналгетиков. Повторный визит назначается на следующий день.

2-е посещение

После выполненных накануне манипуляций самочувствие больного обычно улучшается. Некротический налет практически отсутствует. Сохраняется интенсивная полоска эритемы по десневому краю, уменьшается болезненность. После обезболивания, как правило аппликационного, проводится дополнительное удаление скейлером зубных отложений с обильным орошением десны антисептиками. Следующий визит через 24 часа.

3-е посещение

При осмотре десна обычно выглядит практически здоровой, но местами еще сохраняется эритема, десна слегка болезненна при дотрагивании. Если определяются погрешности в правилах гигиены полости рта, проводят корригирующие мероприятия (повторная мотивация больного, коррекция метода чистки зубов до снятия зубных отложений). Отменяют полоскание перекисью водорода.

4-е посещение

Осуществляют осмотр полости рта и контроль гигиенических мероприятий.

5-е посещение

Все симптомы гингивита обычно исчезают и лечение прекращается. При наличии хронического периодонтита приступают к его лечению (удаление поддесневых зубных отложений, выравнивание поверхности корня и т. п.).

Очень важно в период лечения ЯНГ обеспечить организм белковой, нераздражающей пищей, достаточным количеством витаминов группы В и С, недостаток которых осложняет течение ЯНГ. Назначают прием витаминов в течение 2-х месяцев в лечебных дозах, затем в течение 2-х месяцев поливитаминный комплекс в профилактических дозах.

Системное назначение антибиотиков и других антибактериальных препаратов (метронидазол) при амбулаторном лечении рекомендуется только на период увеличения лимфоузлов.

Показаниями для госпитализации больного с язвенно-некротическим гингивитом служат наличие генерализованных поражений, ярко выраженных симптомов интоксикации, установленных в анамнезе системных заболеваний, генерализованной лимфа-денопатии (заболевания крови, ВИЧ-инфекция и др.). Такие больные подлежат тщательному обследованию и госпитализируются в профильные отделения.

Местное лечение в условиях стационара проводится в той же последовательности, что и в амбулаторных условиях. Обязательны постельный режим, прием антибактериальных препаратов (метронидазол, доксициклин, эритромицин) внутрь, антисептические полоскания полости рта каждые 2 часа. Если пациенту через 1—2 суток становится лучше, его переводят на амбулаторное лечение (при отсутствии системной патологии).

Реабилитационное (поддерживающее) лечение

Целью данного этапа лечения является профилактика рецидива заболевания периодонта. Успешно проведенное комплексное лечение в этот период, регулярные визиты к врачу для постоянного наблюдения в динамике делают возможной для большинства пациентов стабилизацию состояния периодонта на длительное время.

Очень важно для достижения успеха в поддерживающем лечении правильно провести собеседование с больным, не только подробно разъяснив ему цели и содержание всех лечебных процедур в период реабилитации, но и акцентировать его внимание на зависимость успеха от действий самого пациента. Р.

Вескег и соавт. (1984) убедительно продемонстрировали, что при отсутствии регулярных повторных визитов к врачу состояние периодонта значительно ухудшается: увеличивается глубина карманов, быстро прогрессирует убыль костной ткани, начинается потеря зубов.



Увеличение подвижности и потеря зубов у таких пациентов наступают в 3 раза быстрее, чем у тех лиц, которые регулярно проводят поддерживающее лечение. Авторы подчеркивают особенную роль мотивации больных на рациональную гигиену и необходимость регулярных повторных визитов перед хирургическим лечением.

Очень многие врачи считают, что реабилитационное лечение должно начинаться после проведения всего комплекса лечебных процедур. Однако правильнее начинать поддерживающую терапию сразу после окончания I стадии лечения и обязательно проводить ее после хирургического и ортопедического лечения (рис. 14.3).

Замечено, что у некоторых больных даже при правильно проведенном комплексном лечении наблюдается прогрессирование периодонтита (Козз и соавт., 1971). Способствуют этому несколько причин.

1. Неполное удаление поддесневой зубной бляшки в ходе профессиональной чистки зубов и полировании корня. Уаегпап (1978) отмечал при этом медленное ее прорастание в глубь кармана, которое на протяжении длительного периода (несколько месяцев) не имеет клинических симптомов воспаления десны. Следствием этого являются апикальное смещение эпителиального прикрепления, углубление периодонтального кармана.

2. Снятие зубных отложений, выравнивание поверхности корня и даже лос кутные операции на периодонте не могут привести к полному уничтожению бактериальной флоры, особенно внутритканевой, что крайне необходимо для стабилизации результата лечения. Постоянная реколонизация кармана бактериями способна вызывать обострение процесса в периодонте (Регише и соавт., 1987, Р. Саггапга и соавт., 1983).

3. Предпринимаемое лечение периодонта обычно не вызывает формирования нового соединительнотканного прикрепления к поверхности корня (К. Спасе, 1977). На гистологических препаратах выявляется лишь плотное прилегание эпителия к корню. Поэтому при отсутствии оптимального курса поддерживающего лечения наблюдается предрасположенность пациентов к рецидиву карманообразования. Тем не менее, многими исследователями доказано, что удаление поддесневых зубных отложений существенно уменьшает и изменяет качественный и количественный состав микрофлоры кармана на длительный срок. Так, количество подвижных палочковидных бактерий резко снижается на протяжении недели, кокковой флоры — трех недель, а спирохеты не высеваются из кармана в течение 7 дней только после однократно тщательно проведенной профессиональной гигиены. Состав микрофлоры кармана восстанавливается в сроки от 3 до 6 мес. Это подчеркивает необходимость периодических повторных удалений зубных отложений и мотивации пациентов в реабилитационной стадии лечения.

Основываясь на изучении состава и соотношения компонентов микрофлоры периодонтального кармана в различные сроки после проведенной терапии, считается, что на реабилитационной стадии лечения 3-месячный интервал между повторными визитами является оптимальным. Однако, планируя поддерживающее лечение, следует помнить, что течение и степень тяжести заболеваний периодонта у разных пациентов варьируют, поэтому сроки наблюдения устанавливаются в каждом отдельном случае индивидуально.

А. С. Артюшкевич
Заболевания периодонта