Конверсия внешней фиксации в погружной остеосинтез при огнестрельных ранениях нижней конечности

Стабилизация огнестрельного перелома аппаратами внешней фиксации оптимальна на этапах эвакуации раненых и при оказании damage-control помощи. Профилактика специфических осложнений, свойственных методу внешней фиксации, достигается конверсией внешней фиксации в погружной остеосинтез, но критерии времени и состояния пациента, позволяющие выбрать момент конверсии, все еще остаются неопределенными.

Анализируются результаты конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез при огнестрельных переломах костей бедра и голени для определения допустимых и оптимальных оценок тяжести ранения и состояния раненого, времени конверсии и способа погружного остеосинтеза.

Данные о раненых извлекались из медицинских карт, регистрировались при операциях и осмотрах, рентгенограммы оцифровывались. Определялся микробный пейзаж ран, физиологические и биохимические показатели пострадавшего. Раны классифицировались по Международной классификации ран Красного Креста (IRCWC), в которую дополнительно введена характеристика перелома по АО. Результаты лечения оценивались по шкале LEFS в интервале от 1 месяца до 2 лет с периодичностью 6 месяцев. Результаты сохранялись в рабочих книгах Excel, обработаны статистически.

С 2006 по 2008 год в Центральный военный госпиталь (Сана, Йемен) доставлены 543 раненых (мужчины, средний возраст 26,6 ± 2,2 года) с пулевыми и осколочными ранениями ног. Преобладали ранения IRCWC-Grade 3 - 52 %; ранения Grade 1 отмечены у 19 %, Grade 2 - у 29 % раненых. Ампутации выполнены у 7 % раненых. При сохранении конечности выполнялся агрессивный дебридмент с первичной фиксацией аппаратами Илизарова, Ralca или АО у 63 % раненых. Первичный погружной остеосинтез пластинами или кортикальный остеосинтез винтами применен у 16 %, прочие методы (сочетание фиксации отрезками спиц Киршнера, гипсовая иммобилизация) - у 21 %. Конверсия внешней фиксации в интрамедуллярный остеосинтез выполнена у 160 (29,4 %) раненых, результаты в период более 6 месяцев удалось проследить у 83 (52,4 %) из них. Наиболее тяжелую группу составили пострадавшие с осколочными и высокоэнергетическими пулевыми ранениями проксимального отдела (31-А2,3) и диафиза бедренной кости (32-С3,2(3)). На голени наибольшую сложность представляли ранения проксимальной метафизарной зоны (41-В3,3) и внутрисуставные переломы дистального эпиметадиафиза (43-С3(2,3)).

Решение о конверсии принималось при отрицательном посеве из раны; отсутствии нагноения вокруг фиксирующих элементов аппаратов; полном первичном закрытии раны или хорошем состоянии лоскутов, укрывающих мягкотканные дефекты. Средний временной интервал до конверсии составил 19,6 (min=11, max = 38, Std = 5,2) дня. Интрамедуллярный блокируемый остеосинтез выполнен у 64,7 %: большеберцовой кости - 57,8 %; бедренной - 42,2 %. Открытая репозиция, остеосинтез пластиной и винтами проведен у35,3 % (56 наблюдений): на бедре - у 36; на голени - у 20 пострадавших. Преобладание конверсии на бедре объясняется выбором DHS у 20 пациентов и DCS - у 16 при переломах проксимального и дистального концов бедренной кости соответственно. Конверсия в накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью или LC-DCP произведена у 20 из 56 раненых.

Гнойные осложнения после конверсии возникли у 23 (14,3 %) пациентов: поверхностные - у 14, глубокие - у 8, с исходом в остеомиелит - в 3 случаях. Все раненые с глубокими нагноениями и остеомиелитом имели огнестрельные раны IRCWC-Grade 3. Частота гнойных осложнений при лечении только методом внешней фиксации составила 32 % (остеомиелит 10,4 %; глубокие нагноения - 7,7 %, поверхностные - 13,7 %).

Оценка функции раненой конечности на этапах лечения (1, 6, 18 месяцев) при использовании внешней фиксации (ExFix) или ее конверсии в погружной остеосинтез (ExToIMN) демонстрирует преимущество конверсии. При ранениях голени LEFS-ExFix через 6 месяцев составила 37,2, а после конверсии она увеличивалась до 62,7 при средней величине LEFS в группе через 1 неделю после ранения 19,9, р < 0,001. Для раненых, перенесших конверсию после пулевых ранений бедра, функциональная разница еще более выражена: для шестого месяца LEFS-ExFIx составила 16,9, a LEFS-ExToIMN улучшилась до 45,9, р < 0,001. К 18 месяцу функциональная разница оставалась статистически достоверной и объяснялась большей частотой контрактур коленного и голеностопного суставов после внешней фиксации.

Значимой корреляции между интервалом (3-36 часов) с момента ранения до дебридмента, частотой осложнений и функциональным исходом конверсии не выявлено. Ответ на вопрос об оптимальном для конверсии времени получить не удалось. Возможной причиной этого является сравнительно небольшая частота гнойных осложнений в наблюдавшейся выборке и недостоверность стратификации осложнений в зависимости от тяжести огнестрельной раны и характера перелома.

Несмотря на указанные ограничения исследования, можно заключить, что конверсия внешней фиксации в погружной остеосинтез при огнестрельных переломах бедра и голени может быть целесообразной при тщательной оценке состояния тканей в зоне ранения и при классифицировании огнестрельной раны в категорию не хуже IRCWC-Grade 3.


X. А. Аль-Нозейли, Г. Ш. Голубев, В. Г. Голубев
ГОУ ВПО «Рост ГМУ Росздрава»