Интра- и послеоперационные переломы бедренной кости являются одним из наиболее тяжёлых осложнений как первичного, так и ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, которое требует пристального внимания и системного подхода.
В последние годы увеличивается частота данного осложнения, что обусловлено неуклонным ростом количества выполняемых операций эндопротезирования тазобедренного сустава, в особенности ревизионных, при которых, как правило, имеет место потеря костной массы, ослабление бедренной кости, что является предпосылками для повышения риска возникновения переломов.
По времени возникновения перипротезные переломы могут быть как интраоперационными (при выполнении этапов операции), так и постоперационными (возникают через дни, месяцы или даже годы после операции). Отдельно стоит отметить связь между частотой возникновения перипротезных переломов и способом фиксации компонента (цементная или бесцементная), а также типом операции (первичная или ревизионная). По данным литературы, частота интраоперационных переломов бедренной кости при установке компонентов цементной фиксации (при первичном эндопротезировании) составляет менее 1%, при бесцементной - от 3 до 20 %. В ревизионном эндопротезировании при установке имплантатов цементной фиксации частота возникновения переломов бедренной кости достигает 3 - 6,3%, при установке компонентов «press-fit» фиксации - от 17,6 до 46 %. С увеличением количества операций первичного эндопротезирования повышается доля осложнений, связанных с данной операцией, что влечет неуклонный рост числа выполняемых ревизий. Соответственно, в будущем частота развития перипротезных переломов бедренной кости также будет увеличиваться. Таким образом, проблема перипротезных переломов в настоящее время является одной из наиболее актуальных в мировой ортопедии, требует детального изучения, разработки мер профилактики и алгоритмов лечения.
Для борьбы с перипротезными переломами необходимо знать факторы, повышающие риск развития данного осложнения. D.S. Garbuz разделил все факторы на три группы: зависящие от пациента (состояние костной ткани), от хирургической техники и от особенностей имплантируемой конструкции. Однако необходимо добавить, что в каждом случае всегда есть свои особенности: наличие и локализация дефектов бедра, степень снижения плотности костной ткани, сопутствующая соматическая патология и индивидуальная реакция на инородный материал. Таким образом, перипротезные переломы бедра являются мультифакторным осложнением операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
Интраоперационные переломы бедренной кости
К факторам, зависящим от пациента, относятся качество и плотность костной ткани бедра. Безусловно, риск развития переломов бедра при выполнении ревизионных операций значительно выше, чем при первичном эндопротезировании, что связано со снижением плотности костной ткани после ряда перенесённых операций. Остеолиз является основной причиной перипротезных переломов при ревизионных вмешательствах. Снижение плотности костной ткани, обусловленное остеолорозом, ревматоидным артритом, болезнью Педжета также увеличивает риск развития данного осложнения.
Отдельно стоит отметить возникновение переломов бедренной кости при эндопротезировании у пациентов с деформациями проксимального отдела бедра вследствие диспластического коксартроза. Данная группа больных заслуживает особенного внимания и требует тщательного предоперационного планирования с разработкой превентивных мер, таких как наложение серкляжей до обработки канала бедренной кости, более широкое выделение проксимального отдела бедра.
Интраоперационные переломы бедренной кости могут возникать при обработке костного канала, вывихивании головки эндопротеза, удалении бедренного компонента и костного цемента (при ревизионном эндопротезировании). Особого внимания заслуживают ситуации, когда артропластике тазобедренного сустава предшествовали корригирующие остеотомии, металлоостеосинтез с установкой различных имплантатов. В этих случаях удаление металлоконструкций целесообразно проводить после вывихивания головки бедра.
Иногда при ослаблении проксимального отдела бедренной кости целесообразно проводить остеотомию большого вертела, что снижает напряжение с бедра, обусловленное натяжением мягких тканей.
При проведении ревизионного эндопротезирования переломы бедренной кости наиболее часто возникают на этапе удаления имплантата и остатков костного цемента, при обработке костного канала, установке нового компонента.
Для профилактики переломов бедра при ревизионном эндопротезировании рекомендована адекватная визуализация бедренного канала с использованием при необходимости С-дуги, применение специальных инструментов, позволяющих без особых нагрузок на бедро максимально удалить фрагменты цемента и продукты износа компонентов эндопротеза. В ряде случаев при удалении бедренного компонента для более полной визуализации костного канала и удаления цемента проводят окончатую монокортикальную остеотомию бедра, однако данный способ требует последующей установки длинных ножек, проведения аллокостной пластики области остеотомии кортикальными трансплантатами с целью повышения механической прочности кости.
При проведении первичного эндопротезирования с установкой компонента бесцементной фиксации этапами «риска» являются обработка канала бедренной кости и непосредственная имплантация ножки. Желание хирурга обеспечить «press-fit» эффект, особенно при использовании изогнутых ножек, может привести к перелому бедренной кости. Тщательное предоперационное планирование, определение размера компонента и глубины его посадки при установке компонента бесцементной фиксации являются необходимыми условиями снижения риска возникновения переломов бедра.
При проведении ревизионных операций фактором, влияющим на риск развития перипротезного перелома, является правильное определение формы и направления канала, выбор модели имплантата. Особые сложности возникают, если при ревизионной артропластике ножка предыдущего протеза была установлена неправильно, или вследствие давления на кость сформировались несколько «ложных» ходов.
Рентгенограммы больных после первичной артропластики: а, б — с ослабленным диафизом бедренной кости; в, г — с неправильным направлением сформированного канала.
Тип А перипротезных переломов (по классификации Duncan, 1995). | Варианты перипротезных переломов типа В (по классификации Duncan, 1995). | Тип С перипротезных переломов (по классификации Duncan, 1995). |
Тип В-1 представляет собой перелом бедренной кости в области ножки эндопротеза при стабильном компоненте. Тип В-2 отличается от типа В-1 потерей стабильности компонента. Тип В-3 представляет перелом бедренной кости на уровне ножки протеза на фоне выраженного остеолиза костной ткани, который и является причиной перелома. Тип С включает переломы бедренной кости дистальнее ножки протеза.
Принципы лечения
В качестве иллюстраций приводим несколько клинических случаев перипротезных переломов бедренной кости.
Тип А. Переломы фиксируются серкляжными швами либо спицами и проволокой (при отрывных переломах большого вертела) и не оказывают существенного влияния на реабилитационный период и результаты операции.
Клинический пример. Больной Г., 64 года. Первичное эндопротезирование с установкой эндопротеза гибридной фиксации. Через 2 года после операции развилась нестабильность бедренного компонента. В ходе ревизионной артропластики произошел перелом большого вертела, который был фиксирован спицами и серкляжом. При контрольной рентгенографии через 2 года - консолидация перелома.
Рентгенограммы больного Г.: а — до операции; б — после операции; в — на контрольном осмотре через 2 года.
Рентгенограммы больного Е. с правосторонним коксартрозом: а — до операции; б — имплантация эндопротеза бесцементной фиксации; в — перипротезный перелом типа В-1 через 2 месяца после операции; г — консолидация перелома после остеосинтеза и укрепления линии перелома кортикальными аллотраисплантатами.
Больная В. с перипротезным переломом бедра типа В-2: а — рентгенограмма до операции; б — после реэндопротезирования; в — через два года после операции; г, д — этапы операции: свободно лежащая ножка эндопротеза, окруженная костными фрагментами, установлена ревизионная ножка, костные фрагменты фиксированы серкляжными швами к ножке, зона перелома укреплена костными аллотраисплантатами
Больной О. с перипротезным переломом типа В-3: а, б — рентгенограммы до операции; в — сразу после операции; г — через 6 месяцев; д, е, ж, з — этапы операции: дефект бедренной кости после удаления эндопротеза и аллокостная пластика кортикальными трансплантатами проксимального отдела бедренной кости вокруг ножки эндопротеза.
Рентгенограммы больного В. с перипротезным переломом тип С: а — до операции; б — сразу после операции; в — через 10 месяцев после остеосинтеза.